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Zunächst bedanken wir uns recht herzlich für Ihr Interesse an unserer 24-Stunden-Betreuung!

Hier erhalten Sie die Gelegenheit, ein individuell auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Angebot für Pflegekräfte und Betreuungskräfte aus Polen einholen zu können. Nutzen Sie dafür einfach den nachstehenden interaktiven Erhebungsbogen, für dessen Ausfüllung Sie lediglich etwa fünf Minuten benötigen werden und sich nicht erst mit zeitaufwendigen Office-Programmen aufhalten müssen.

Wir haben unseren Erhebungsbogen deshalb so detailliert verfasst, damit wir Ihnen in höchster Priorität und gut auf Ihre individuellen Ansprüche vorbereitet ein kostenloses Beratungsgespräch anbieten und ein maßgeschneidertes Angebot unterbreiten können.

Ihre Daten behandeln wir selbstverständlich vertraulich und übertragen sie mit einer abgesicherten SSL-Verschlüsselung.

Detalierte Hinweise zur Erfassung personenbezogener Daten wenn der Erhebungsbogen von einer pflegebedürftigen Person direkt oder von einer Drittperson (z. B. einem Familienmitglied) ausgefüllt wird finden Sie hier.

Sofern Sie sich jedoch zunächst von den Vorteilen der 24-Stunden-Betreuung überzeugen lassen möchten, können Sie gerne auch
weiteres Informationsmaterial anfordern.

Standort

CareWork-Bearbeiter am Telefon

Persönliche Beratung Deutschlandweit Nordrhein-Westfalen Region Düsseldorf Region Aachen Region Stuttgart Region Esslingen Region Bodensee Region Heilbronn-Franken Region Freudenstadt Region Nordschwarzwald Region Stauferkreis & Filstal Region Ostalb Region Rhön Region Bayerischer Untermain Region Schwarzwald-Baar-Heuberg Region Strohgäu

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KONTAKTPERSON

Anrede Herr Frau

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Land Deutschland Österreich Schweiz

E-Mail

Telefon 1

Telefon 2

Fax

KONTAKTPERSON

Anrede Herr Frau

Vorname

Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Land Deutschland Österreich Schweiz

E-Mail

Telefon

Handy

Fax

BETREUER(IN)

Anforderungen an den/die Betreuer(in)

Geschlecht weiblich männlich egal

Deutschkenntnisse keine Stufe C Stufe B Stufe A Stufe A+

Raucher(in) keine rauchende Person egal nur draußen möglich ja

Alter bis 30 ab 30 ab 40 ab 50 egal

Führerschein und Fahrpraxis nicht benötigt gern gesehen sehr wichtig

Fahrzeug vorhanden nein mit Automatikgetriebe mit Schaltgetriebe

Welche Charakterzüge des/der Betreuers/Betreuerin würden am besten zur betreuten Person passen (Mehrfachauswahl) fröhlich humorvoll mitfühlend ruhig energisch gesprächig freundlich unkompliziert durchsetzungsfähig naturverbunden zurückhaltend eigenverantwortlich geduldig kräftig erfahren mütterlich liebevoll

TÄTIGKEITEN

Tätigkeiten im Haushalt

Einkaufen nicht nötig teilweise komplett

Kochen nicht nötig Unterstützung komplett

Reinigung der Wohnung nicht nötig teilweise komplett

Wäsche nicht nötig teilweise komplett

Botengänge nicht nötig teilweise komplett

Versorgung von Pflanzen nicht nötig teilweise komplett

Versorgung von Tieren nicht nötig teilweise komplett

Weitere Wünsche

* Pflichtfeld

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Bitte beantworten Sie uns ein paar wichtige Fragen zur betreuten Person.

Wieviele Personen sollen betreut werden? eine zwei

BETREUTE PERSON

Angaben zur betreuten Person

Anrede Herr Frau

Vorname

Alter (Jahre)

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Krankheiten und Einschränkungen

Es liegt eine ansteckende Krankheit vor nein ja

wenn ja, welche:

Es liegt eine Patientenverfügung vor unklar nein ja

Pflegegrad wird beantragt keine 1 2 3 4 5

An - und Auskleiden selbstständig mit etwas Hilfe nur mit Hilfe unklar muss komplett an- und ausgezogen werden andere

Wenn andere, bitte eingeben

Hygiene wäscht sich gern wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

Morgen- und Abendtoilette unklar selbstständig muss überwacht werden mit etwas Hilfe muss Betreuer(in) vollständig übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

Wenn andere, bitte eingeben

Baden/Duschen unklar selbstständig mit Überwachung braucht Hilfe muss Betreuer(in) übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

Wenn andere, bitte eingeben

Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) ohne Störungen begrenzt

Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) Altersschwäche unsicherer Gang halbseitige Lähmung Querschnittslähmung Muskelschwund Beinamputation Knieprobleme Oberschenkelhalsprobleme Demenzfolgen Arthrose Osteoporosefolgen Wirbelsäulenprobleme Übergewicht Erschöpfung Parkinsonsteifheit unklar andere

Wenn andere, bitte eingeben

Aufstehen und Hinsetzen mit etwas Hilfe (Hand reichen u.a.) benötigt Hilfe, hat aber eigene Kräfte steht nicht mehr selbstständig, muss gehoben/gestützt werden bettlägerig selbstständig unklar andere

Wenn andere, bitte eingeben

Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) Treppenlift Pflegebett Haltegriffe im Bad verstellbarer Sessel Toilettensitzerhöhung Aufstehhilfe Rollator Gehbock Rollstuhl ohne Motor Hebelifter (mit Tragetuch) Toilettenstuhl sind noch nicht organisiert Rollstuhl mit Motor andere

Wenn andere, bitte eingeben

Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) unklar selbstständig muss erinnert werden Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette Hilfe beim Setzten und Aufstehen Einlagen zur Sicherheit Windeln zur Sicherheit volle Blaseninkontinenz und Windeln Katheter vorübergehend auf Katheter angewiesen Urinalkondom Dialysepatient selbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglich Urinflasche / Bettpfanne notwendig andere

Wenn andere, bitte eingeben

Darmentleerung (Mehrfachauswahl) unklar selbstständig muss erinnert werden Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette Hilfe beim Setzten und Aufstehen Hilfe beim Saubermachen Windeln zur Sicherheit volle Darminkontinenz und Windeln Darmstomapatient chronische Verstopfung chronischer Durchfall Schmutztendenz wegen Demenz Bettpfanne notwendig andere

Wenn andere, bitte eingeben

Nachthilfe schläft die ganze Nacht durch schläft in der Regel die ganze Nacht durch wacht auf aber braucht keine Hilfe wacht wegen Angstzuständen auf braucht Hilfe wegen Toilettengang - Toilettenstuhl man muss Umlagern/Windel wechseln Tag- Nachtrhythmus nicht vorhanden unklar andere

Wenn andere, bitte eingeben

Wie oft muss man zwischen 22-6 Uhr geschätzt Hilfe leisten 1-2 Mal 2-3 Mal öfter als 3 Mal unklar bisher nicht andere

Wenn andere, bitte eingeben

Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) Babyfon Hausnotruf Kamera Bewegungsmelder keine andere

Wenn andere, bitte eingeben

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

Soll Pflegedienst weiter kommen ja nein

Wenn ja, für welche Aufgaben

Ansprechpartner Pflegedienst

Ernährung (Mehrfachauswahl) isst selbstständig Essen muss klein geschnitten werden muss gefüttert werden Essen muss püriert werden Magensondenernährung Porternährung Schluckprobleme Getränkeaufnahme überwachen unklar andere

Wenn andere, bitte eingeben

Diät - Ernährungsgewohnheiten

Sehen ganz gut ohne Sehhilfe schlecht sieht wenig Blindheit

Sprechen (Mehrfachauswahl) ohne Störungen spricht mit Dialekt spricht undeutlich Aphasie begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

Hören ganz gut ohne Hörgerät sehr schlecht man muss laut und deutlich sprechen fast taub taub wegen Demenz schwierig zu beurteilen

Verständigungsmöglichkeit ganz gut manchmal gestört, je nach Tagesform leichte Verwirrung starke Verwirrung eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis wegen Demenz aggressiv fast keine wegen tiefer Demenz andere

Wenn andere, bitte eingeben

Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) freundlich ruhig lieb aktiv depressiv misstrauisch gesprächig ängstlich Kontrolltyp friedfertig distanziert leicht erregbar andere

Wenn andere, bitte eingeben

Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) Garten Gesellschaftsspiele Fernsehen selbst lesen singen Musik spielen Musik hören Kochen Ordnung halten stricken Unterhaltungen Spaziergänge telefonieren Ausgehen (Cafe - Restaurant) in die Kirche gehen Haustiere Familie oder Freunde besuchen - empfangen andere

Wenn andere, bitte eingeben

BETREUTE PERSON 2

Angaben zur betreuten Person 2

Anrede Herr Frau

Vorname

Alter (Jahre)

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Krankheiten und Einschränkungen

Es liegt eine ansteckende Krankheit vor nein ja

wenn ja, welche:

Es liegt eine Patientenverfügung vor unklar nein ja

Pflegegrad wird beantragt keine 1 2 3 4 5

An - und Auskleiden selbstständig mit etwas Hilfe nur mit Hilfe unklar muss komplett an- und ausgezogen werden andere

Wenn andere, bitte eingeben

Hygiene wäscht sich gern wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

Morgen- und Abendtoilette unklar selbstständig muss überwacht werden mit etwas Hilfe muss Betreuer(in) vollständig übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

Wenn andere, bitte eingeben

Baden/Duschen unklar selbstständig mit Überwachung braucht Hilfe muss Betreuer(in) übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

Wenn andere, bitte eingeben

Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) ohne Störungen begrenzt

Wenn andere, bitte eingeben

Wie oft muss man zwischen 22-6 Uhr geschätzt Hilfe leisten 1-2 Mal 2-3 Mal öfter als 3 Mal unklar bisher nicht andere

Wenn andere, bitte eingeben

Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) Babyfon Hausnotruf Kamera Bewegungsmelder keine andere

Wenn andere, bitte eingeben

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

Soll Pflegedienst weiter kommen ja nein

Wenn ja, für welche Aufgaben

Ansprechpartner Pflegedienst

Wenn andere, bitte eingeben

Diät - Ernährungsgewohnheiten

Sehen ganz gut ohne Sehhilfe schlecht sieht wenig Blindheit

Sprechen (Mehrfachauswahl) ohne Störungen spricht mit Dialekt spricht undeutlich Aphasie begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

Hören ganz gut ohne Hörgerät sehr schlecht man muss laut und deutlich sprechen fast taub taub wegen Demenz schwierig zu beurteilen

Wenn andere, bitte eingeben

Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) freundlich ruhig lieb aktiv depressiv misstrauisch gesprächig ängstlich Kontrolltyp friedfertig distanziert leicht erregbar andere

Wenn andere, bitte eingeben

* Pflichtfeld

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Wir benötigen noch ein paar organisatorische Informationen, welche sehr wichtig für unsere polnischen Pflegekräfte sind.

WICHTIGE FRAGEN

Wichtige Fragen für die Betreuungskraft

Freizeitausgleich wöchentlich 2x pro Woche mind. 4 Stunden 1x pro Woche mind. 8 Stunden

Täglich Mittagspause von - bis

Weitere Details für Freizeitausgleich

Unterkunft der Betreuungskraft

Zimmer ca. qm

Ausstattung

Toilette eigene Nutzung gemeinsame Nutzung

Bad/Dusche eigene Nutzung gemeinsame Nutzung

Andere Informationen zur Unterkunft

Telefonate Mitbenutzung des Telefons ist möglich Mitbenutzung des Telefons ist nicht möglich unklar anders

Wenn anders, bitte eingeben

Telefon Flatrate nach Polen nein ja wird beantragt

Günstige Vorwahl nach Polen

Internet WiFi Stick Kabel wird installiert keine Möglichkeit zur Installation

Haustiere nein ja

Wenn ja, welche

Fahrrad nein ja

ORGANISATORISCHE FRAGEN

Betreuungsdauer langfristig steht noch nicht fest andere

Wenn andere, bitte eingeben

Ab wann soll die Betreuung stattfinden

Wohnen noch weitere Personen im Haushalt der betreuten Person(en), die nicht betreut werden? nein ja

Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz, um welche Person(en) es sich handelt

Ansprechpartner für Betreuungskraft vor Ort nein ja

Wenn nein, wie weit wohnen die Familienmitglieder entfernt?

Wenn ja, wer? Ehemann/Lebenspartner Ehefrau/Lebenspartnerin Sohn/Tochter alleinstehend Sohn/Tochter mit Familie andere

Wenn andere, bitte eingeben

Betreuungsadresse

PLZ

Ort

Land Deutschland Österreich Schweiz

Wohnart Einfamilienhaus Wohnung in Mehrfamilienhaus Wohnung in Wohnblock andere

Wenn andere, bitte eingeben

Garten vorhanden nein kleiner Wiesen- und Blumengarten nur Wiese Obst- und Gemüsegarten andere

Wenn andere, bitte eingeben

Einkaufsmöglichkeiten (Mehrfachauswahl) Geschäfte sind gut zu Fuß zu erreichen Betreuer(in) kann mit dem Fahrrad fahren Betreuer(in) kann mit dem Auto fahren man fährt mit öffentlichen Verkehrsmitteln man fährt im Auto mit Betreuten als Fahrer man fährt im Auto mit Familienmitgliedern Einkäufe werden geliefert anders

Wenn anders, bitte eingeben

Anderes Hauspersonal

Rauchen im Haus Nichtraucherhaushalt betreute Person raucht Familienmitglieder rauchen im Haus es wird nur draußen geraucht

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? durch Empfehlung Internet anders

Durch Empfehlung von wem?

Wenn anders, bitte eingeben

Einverständniserklärung

Datenschutzerklärung » lesen

Hinweise zur Erfassung personenbezogener Daten » lesen

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch Carework Sp. z o.o. Sp. k. für die Zwecke der Erstellung eines Angebots zur Erbringung von Betreuungsleistungen für die von mir genannte/n Betreuungsperson/en zu und erkläre mich mit der Zusendung von Angeboten per Post, E-Mail und der telefonischen Beratung einverstanden. ja

Ich bin einverstanden, dass meine und die des Betreuungsbedürftigen personenbezogenen Daten zur Kontaktaufnahme für ein kostenloses Beratungsgespräch und eine Angebotserstellung bei Bedarf auch an unsere lokalen und regionalen Partnerbüros (Standorte) weitergegeben und durch diese verarbeitet werden. ja

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Wir werden uns innerhalb eines Werktages mit Ihnen in Verbindung setzen und Ihnen eine geeignete polnische Pflegekraft vorschlagen.

Sie werden eine Kopie Ihrer Anfrage automatisch per E-Mail an die angegebene elektronische Adresse erhalten.

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+48 32 336 9060 (Polen)

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