Veröffentlicht: Donnerstag, 14. Juni 2018 19:00 Geschrieben von Michael Gomola
Mit Wirkung vom 01.01.2017 wurden durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) die neuen Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 eingeführt, die die bisherigen Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 ablösen und erweitern. Durch die neue Gesetzgebung soll insbesondere der Pflegebedarf von Menschen mit Demenz oder geistigen Behinderungen sowie psychisch Kranke besser erfasst und abgedeckt werden. Aus diesem Grund basiert die Einstufung der Pflegebedürftigen auch auf ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit im Alltag und nicht mehr allein auf körperlichen Einschränkungen.
Die neuen Pflegegrade 1 bis 5 ersetzen die Pflegestufen 0 bis 3. Für die Einstufung wurde gleichzeitig das Prüfverfahren NBA (Neues Begutachtungsassessment) eingeführt. Das NBA beinhaltet ein Punktesystem, womit die Gutachter des MDK oder der MEDICPROOF die Fähigkeiten beurteilen, inwieweit Pflegebedürftige ihren Alltag noch selbstständig bewältigen können.
Ist ein Pflegebedürftiger nur geringfügig in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt, wird ihm mit einer Punktzahl von 12,5 bis weniger als 27 der Pflegegrad 1 und damit folgende Leistungen zugesprochen:
Errechnet der Gutachter beim Pflegebedürftigen einen Punktewert zwischen 27 und weniger als 47,5 Punkte, so wird er der Pflegekasse die Einstufung in den Pflegegrad 2 empfehlen. Bei dieser so dokumentierten gesteigerten Einschränkung in der Selbstständigkeit können folgende Leistungen ausgeschöpft werden:
Beim Pflegegrad 3 ist die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen schwer beeinträchtigt. Eine entsprechende Einstufung erfolgt bei Werten zwischen 47,5 und weniger als 70 Punkten und hat folgende Leistungsansprüche gegenüber der Pflegekasse zur Folge:
Bis zu 1.298,00 € monatlich für Pflegesachleistungen oder Pflegegeld bis zu 545,00 € pro Monat für häusliche Pflege
Bis zu 1.262,00 € pro Monat als Zuschuss zur vollstationären Pflege
Bis zu 1.298,00 € monatlich für Leistungen in der teilstationären Pflege
Bis zu 125,00 € monatlich als Entlastungsbetrag
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Kurzzeitpflege
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Verhinderungspflege
Wohnraumanpassungen für bis zu 4.000,00 €
Pflegehilfsmittel für den monatlichen Verbrauch bis zu 40,00 €
Bis zu 10,49 € Zuschuss für den Anschluss eines Hausnotrufes und monatlich bis zu 18,36 € für dessen Betrieb
Erreicht der Pflegebedürftige bei der Begutachtung zwischen 70 und weniger als 90 Punkten, so kann von einer schwersten Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit ausgegangen werden. Wird der Pflegegrad 4 von der Pflegekasse genehmigt, stehen dem Pflegebedürftigen folgende Leistungen zu:
Bis zu 1.612,00 € monatlich für Pflegesachleistungen oder Pflegegeld bis zu 728,00 € pro Monat für häusliche Pflege
Bis zu 1.775,00 € pro Monat als Zuschuss zur vollstationären Pflege
Bis zu 1.612,00 € monatlich für Leistungen in der teilstationären Pflege
Bis zu 125,00 € monatlich als Entlastungsbetrag
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Kurzzeitpflege
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Verhinderungspflege
Wohnraumanpassungen für bis zu 4.000,00 €
Pflegehilfsmittel für den monatlichen Verbrauch bis zu 40,00 €
Bis zu 10,49 € Zuschuss für den Anschluss eines Hausnotrufes und monatlich bis zu 18,36 € für dessen Betrieb
Bei der Errechnung eines Punktewertes zwischen 90 und 100 Punkten liegen aufgrund schwerster Beeinträchtigungen in der Alltagskompetenz besondere Anforderungen bei der pflegerischen Versorgung zu, die eine Einstufung in den Pflegegrad 5 rechtfertigen. Der Pflegegrad 5 entspricht der alten Pflegestufe 3 inklusive Härtefälle. Beim Pflegegrad 5 können folgende Leistungen beantragt werden:
Bis zu 1.995,00 € monatlich für Pflegesachleistungen oder Pflegegeld bis zu 901,00 € pro Monat für häusliche Pflege
Bis zu 2.005,00 € pro Monat als Zuschuss zur vollstationären Pflege
Bis zu 1.995,00 € monatlich für Leistungen in der teilstationären Pflege
Bis zu 125,00 € monatlich als Entlastungsbetrag
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Kurzzeitpflege
Bis zu 1.612,00 € jährlich für Verhinderungspflege
Wohnraumanpassungen für bis zu 4.000,00 €
Pflegehilfsmittel für den monatlichen Verbrauch bis zu 40,00 €
Bis zu 10,49 € Zuschuss für den Anschluss eines Hausnotrufes und monatlich bis zu 18,36 € für dessen Betrieb
Pflegegrad beantragen, so wird’s gemacht!
Wer zum ersten Mal Leistungen aus der Pflegekasse beantragen möchte, kann einen formlosen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auf diesen Antrag hin beauftragt die Pflegekasse bei gesetzlich Versicherten den MDK und bei privat Versicherten Prüforgane wie die MEDICPROOF mit der Begutachtung. Um die noch vorhandene Selbstständigkeit im Alltag überprüfen und einordnen zu können, kommt der Gutachter zum Pflegebedürftigen nach Hause. Begutachtet werden dabei sechs unterschiedliche Bereiche, bevor der Gutachter seine Berechnungen und Empfehlungen gegenüber der Pflegekasse ausspricht. Auf Basis des Gutachtens trifft die Pflegekasse die Entscheidung über die Erteilung oder eben Ablehnung eines Pflegegrades.
Pflegebedürftige, die bereits eine Pflegestufe innehatten, wurden und werden ohne weiteren Antrag nicht erneut begutachtet. Ihre Pflegestufe wurde nach folgender Umrechenformel automatisch in einen Pflegegrad umgewandelt.
Nicht in der Pflegestufe berücksichtigt = Pflegegrad 1
Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe 3 = Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe 3 mit Härtefall = Pflegegrad 5
Ablauf und Kriterien des NBA
Das Neue Begutachtungsverfahren, kurz mit NBA abgekürzt, besteht aus sechs Bereichen, die während der Begutachtung überprüft werden:
Mobilität
Im Bereich Mobilität überprüft der Gutachter beispielsweise, ob der Pflegebedürftige noch seine Position im Bett alleine wechseln oder ob er aus dem Sitzen aufstehen kann und ob ihm das Treppensteigen und Fortbewegen innerhalb seiner Räumlichkeiten noch möglich ist. Der Mobilitätsbereich bringt sich mit einem 10 %-igen Anteil an der Gesamtpunktzahl in die Begutachtung ein.
Kommunikative und kognitive Fähigkeiten
In diesem Bereich kontrolliert der Gutachter, ob Personen noch erkannt werden und wie es um die räumliche und zeitliche Orientierung beim Pflegebedürftigen steht. Durch Gespräche versucht der Gutachter, das Gedächtnis sowie Verständnis und die Fähigkeit der Entscheidungsfindung, Gefahrenerkennung und Gesprächsbeteiligung zu ermitteln. Seine Ergebnisse machen später gemeinsam mit den nachfolgend beschriebenen psychischen Problemen 15 % der Gesamtpunktzahl aus.
Psychische Probleme und Verhalten
Bei der Begutachtung widmet sich der Gutachter auch der Überprüfung von Verhalten und Psyche des Pflegebedürftigen. Kommen motorische Verhaltensauffälligkeiten vor? Ist der Pflegebedürftige nachts unruhig oder wehrt er sogar Hilfe ab? Auch Störungen wie Wahnvorstellungen, Antriebslosigkeit, Sinnestäuschungen, depressive Verstimmungen, Aggressionen und anderes auffälliges Verhalten wird bei der Begutachtung berücksichtigt, wobei die Ergebnisse gemeinsam mit den Punkten aus dem kommunikativen und kognitiven Bereich 15 % der Gesamtpunktzahl ausmachen.
Selbstversorgung
Im Bereich der Selbstversorgung nimmt der Gutachter den Pflegebedürftigen in Bezug auf seine Körperpflege in Augenschein. Kann er sich alleine an- und ausziehen? Geht er noch alleine zur Toilette und wie sieht es mit der Ernährung aus? Sind diese Fragen geklärt, macht das errechnete Ergebnis 40 % der Gesamtpunktzahl aus.
Krankheitsbewältigung
Wenn eine Krankheit oder Erkrankung zur Pflegebedürftigkeit geführt hat, muss der Gutachter auch prüfen, wie es mit der Einnahme von Medikamenten und anderen verordneten medizinischen Maßnahmen aussieht. Dieser Bereich umfasst auch Therapien sowie Arztbesuche und macht sich im Gutachten mit 20 % an der Gesamtpunktzahl bemerkbar.
Alltag und soziale Kontakte
Mit 15 % an der Gesamtpunktzahl fließt das Ergebnis des Gutachters im Bereich Alltag und soziale Kontakte ein. In diesem Bereich verschafft sich der Gutachter einen Überblick, wie der Alltag des Pflegebedürftigen gestaltet wird. Womit beschäftigt sich der Pflegebedürftige? Was hat er für Zukunftspläne und wer steht mit ihm in Kontakt? Die Begutachtung in diesem Bereich beinhaltet Informationen über den gesamten Tagesablauf und Alltag des Pflegebedürftigen.
Berechnung und Empfehlung
Der Pflegebedürftige kann bei seiner Begutachtung zwischen 0 und 100 Punkten erreichen. Auf Basis dieses Punktesystems spricht der Gutachter gegenüber der Pflegekasse eine Empfehlung aus. Letztendlich entscheidet also die Pflegekasse, ob und in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft wird.
Der Bescheid der Pflegekasse wird auf dem Postweg zugestellt. Wer mit einer Ablehnung oder seiner individuellen Eingruppierung in einen Pflegegrad nicht einverstanden ist, kann innerhalb von vier Wochen Widerspruch gegen den Bescheid einlegen.
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