Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.12345678CareWork-Bearbeiter: Irene SchubringIch möchte die Zusendung von Angebot *per E-Mailper PostWeiter****KONTAKTPERSON****Anrede *HerrFrauVorname *Nachname *Straße, HausnummerPLZOrtLandDeustchlandÖsterreichSchweizE-Mail *Telefon 1 *Telefon 2FaxZurückWeiter****ANFORDERUNGEN AND DEN/DIE BETREUER(IN)****Betreuer(in)Anforderungen an den/die Betreuer(in)Geschlecht *weiblichmännlichegalAlter *bis 30ab 30ab 40ab 50egalWelche Charakterzüge des/der Betreuers/Betreuerin würden am besten zur betreuten Person passen (Mehrfachauswahl) *fröhlichhumorvollmitfühlendruhigenergischgesprächigunkompliziertnaturverbundenzurückhaltendeigenverantwortlichgeduldigkräftigerfahrenmütterlichliebevollZurückWeiter****TÄTIGKEITEN IM HAUSHALT****TätigkeitenTätigkeiten im HaushaltEinkaufen *nicht nötigteilweisekomplett Kochen *nicht nötigUnterstützungkomplett Reinigung der Wohnung *nicht nötigteilweisekomplettWäsche *nicht nötigteilweisekomplettBotengänge *nicht nötigteilweisekomplettVersorgung von Pflanzen *nicht nötigteilweisekomplett Versorgung von Tieren *nicht nötigteilweisekomplettWeitere WünscheZurückWeiter****ANGABEN ZUR BETREUTEN PERSON****Fragen zur betreuten Person Wieviele Personen sollen betreut werden? *einezweiBetreute Person 1Betreute Person 1Angaben zur betreuten Person 1 Anrede *HerrFrauVorname * Alter (Jahre) * Größe (cm) * Gewicht (kg) *Krankheiten und Einschränkungen *Es liegt eine ansteckende Krankheit vor *neinjawenn ja, welche: * Es liegt eine Patientenverfügung vor *unklarneinjaPflegegrad *wird beantragtkeine12345 An - und Auskleiden *selbstständigmit etwas Hilfenur mit Hilfeunklarmuss komplett an- und ausgezogen werdenandere Wenn andere, bitte eingeben *Hygiene *wäscht sich gernwäscht sich ungern (krankheitsbedingt)Morgen- und Abendtoilette *unklarselbstständigmuss überwacht werdenmit etwas Hilfemuss Betreuer(in) vollständig übernehmenübernimmt PflegedienstKörperpflege im BettandereWenn andere, bitte eingeben * Baden/Duschen *unklarselbstständigmit Überwachungbraucht Hilfemuss Betreuer(in) übernehmenübernimmt Pflegedienstandere Wenn andere, bitte eingeben *Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) *selbstständig ohne Hilfsmittelselbstständig mit Hilfsmitteln (Rollator/Stock/Krücke usw.)benötigt manchmal Unterstützungbenötigt regelmäßig UnterstützungWie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Muss die zu betreuende Person gestützt oder begleitet werden, wird sie im Rollstull geschoben etc.) *Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) *Altersschwächeunsicherer Ganghalbseitige LähmungQuerschnittslähmungMuskelschwundBeinamputationKnieproblemeOberschenkelhalsproblemeDemenzfolgenArthroseOsteoporosefolgenWirbelsäulenproblemeÜbergewichtErschöpfungParkinsonsteifheitunklarandereWenn andere, bitte eingeben * Aufstehen und Hinsetzen *selbstständigbraucht manchmal Hilfebraucht regelmäßig HilfeWie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Handreichen, Heben, mit Hilfe des Lifters usw.) * Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) *TreppenliftPflegebettHaltegriffe im Badverstellbarer SesselToilettensitzerhöhungAufstehhilfeRollatorGehbockRollstuhl ohne MotorHebelifter (mit Tragetuch)Toilettenstuhlsind noch nicht organisiertRollstuhl mit Motorandere Wenn andere, bitte eingeben *Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) *unklarselbstständigmuss erinnert werdenHilfe beim Aus- und Anziehen auf der ToiletteHilfe beim Setzen und AufstehenEinlagen zur SicherheitWindeln zur Sicherheitvolle Blaseninkontinenz und WindelnKatheter vorübergehendauf Katheter angewiesenUrinalkondomDialysepatientselbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglichUrinflasche / Bettpfanne notwendigandere Wenn andere, bitte eingeben * Darmentleerung (Mehrfachauswahl) *unklarselbstständigmuss erinnert werdenHilfe beim Aus- und Anziehen auf der ToiletteHilfe beim Setzen und AufstehenHilfe beim SaubermachenWindeln zur Sicherheitvolle Darminkontinenz und WindelnDarmstomapatientchronische Verstopfungchronischer DurchfallSchmutztendenz wegen DemenzBettpfanne notwendigandereWenn andere, bitte eingeben *Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) *BabyfonHausnotrufKameraBewegungsmelderkeineandere Wenn andere, bitte eingeben * Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig Soll Pflegedienst weiter kommen *janeinWenn ja, für welche Aufgaben *Ansprechpartner PflegedienstErnährung (Mehrfachauswahl) *isst selbstständigEssen muss klein geschnitten werdenmuss gefüttert werdenEssen muss püriert werdenMagensondenernährungPorternährungSchluckproblemeGetränkeaufnahme überwachenunklarandereWenn andere, bitte eingeben *Diät - Ernährungsgewohnheiten *Sehen *ganz gutohne Sehhilfe schlechtsieht wenigBlindheitSprechen (Mehrfachauswahl) *ohne Störungenspricht mit Dialektspricht undeutlichAphasiebegrenztes Sprechvermögen wegen DemenzHören *ganz gutohne Hörgerät sehr schlechtman muss laut und deutlich sprechenfast taubtaubwegen Demenz schwierig zu beurteilen Verständigungsmöglichkeit *ganz gutmanchmal gestört, je nach Tagesformleichte Verwirrungstarke Verwirrungeingeschränktes Kurzzeitgedächtniswegen Demenz aggressivfast keine wegen tiefer Demenzandere Wenn andere, bitte eingeben *Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) *freundlichruhigliebaktivdepressivmisstrauischgesprächigängstlichKontrolltypfriedfertigdistanziertleicht erregbarandere Wenn andere, bitte eingeben * Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) *GartenGesellschaftsspieleFernsehenselbst lesensingenMusik spielenMusik hörenKochenOrdnung haltenstrickenUnterhaltungenSpaziergängetelefonierenAusgehen (Cafe - Restaurant)in die Kirche gehenHaustiereFamilie oder Freunde besuchen - empfangenandere Wenn andere, bitte eingeben *Betreute Person 2Betreute Person 2Angaben zur betreuten Person 2 Anrede *HerrFrauVorname * Alter (Jahre) * Größe (cm) * Gewicht (kg) *Krankheiten und Einschränkungen *Es liegt eine ansteckende Krankheit vor *neinjawenn ja, welche: * Es liegt eine Patientenverfügung vor *unklarneinjaPflegegrad *wird beantragtkeine12345 An - und Auskleiden *selbstständigmit etwas Hilfenur mit Hilfeunklarmuss komplett an- und ausgezogen werdenandere Wenn andere, bitte eingeben *Hygiene *wäscht sich gernwäscht sich ungern (krankheitsbedingt)Morgen- und Abendtoilette *unklarselbstständigmuss überwacht werdenmit etwas Hilfemuss Betreuer(in) vollständig übernehmenübernimmt PflegedienstKörperpflege im BettandereWenn andere, bitte eingeben * Baden/Duschen *unklarselbstständigmit Überwachungbraucht Hilfemuss Betreuer(in) übernehmenübernimmt Pflegedienstandere Wenn andere, bitte eingeben *Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) *selbstständig ohne Hilfsmittelselbstständig mit Hilfsmitteln (Rollator/Stock/Krücke usw.)benötigt manchmal Unterstützungbenötigt regelmäßig UnterstützungWie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Muss die zu betreuende Person gestützt oder begleitet werden, wird sie im Rollstull geschoben etc.) *Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) *Altersschwächeunsicherer Ganghalbseitige LähmungQuerschnittslähmungMuskelschwundBeinamputationKnieproblemeOberschenkelhalsproblemeDemenzfolgenArthroseOsteoporosefolgenWirbelsäulenproblemeÜbergewichtErschöpfungParkinsonsteifheitunklarandereWenn andere, bitte eingeben * Aufstehen und Hinsetzen *selbstständigbraucht manchmal Hilfebraucht regelmäßig HilfeWie sieht die Hilfestellung im Detail aus? (Handreichen, Heben, mit Hilfe des Lifters usw.) * Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) *TreppenliftPflegebettHaltegriffe im Badverstellbarer SesselToilettensitzerhöhungAufstehhilfeRollatorGehbockRollstuhl ohne MotorHebelifter (mit Tragetuch)Toilettenstuhlsind noch nicht organisiertRollstuhl mit Motorandere Wenn andere, bitte eingeben *Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) *unklarselbstständigmuss erinnert werdenHilfe beim Aus- und Anziehen auf der ToiletteHilfe beim Setzen und AufstehenEinlagen zur SicherheitWindeln zur Sicherheitvolle Blaseninkontinenz und WindelnKatheter vorübergehendauf Katheter angewiesenUrinalkondomDialysepatientselbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglichUrinflasche / Bettpfanne notwendigandere Wenn andere, bitte eingeben * Darmentleerung (Mehrfachauswahl) *unklarselbstständigmuss erinnert werdenHilfe beim Aus- und Anziehen auf der ToiletteHilfe beim Setzen und AufstehenHilfe beim SaubermachenWindeln zur Sicherheitvolle Darminkontinenz und WindelnDarmstomapatientchronische Verstopfungchronischer DurchfallSchmutztendenz wegen DemenzBettpfanne notwendigandereWenn andere, bitte eingeben *Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) *BabyfonHausnotrufKameraBewegungsmelderkeineandere Wenn andere, bitte eingeben * Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig Soll Pflegedienst weiter kommen *janeinWenn ja, für welche Aufgaben *Ansprechpartner Pflegedienst Ernährung (Mehrfachauswahl) *isst selbstständigEssen muss klein geschnitten werdenmuss gefüttert werdenEssen muss püriert werdenMagensondenernährungPorternährungSchluckproblemeGetränkeaufnahme überwachenunklarandereWenn andere, bitte eingeben *Diät - Ernährungsgewohnheiten *Sehen *ganz gutohne Sehhilfe schlechtsieht wenigBlindheitSprechen (Mehrfachauswahl) *ohne Störungenspricht mit Dialektspricht undeutlichAphasiebegrenztes Sprechvermögen wegen DemenzHören *ganz gutohne Hörgerät sehr schlechtman muss laut und deutlich sprechenfast taubtaubwegen Demenz schwierig zu beurteilen Verständigungsmöglichkeit *ganz gutmanchmal gestört, je nach Tagesformleichte Verwirrungstarke Verwirrungeingeschränktes Kurzzeitgedächtniswegen Demenz aggressivfast keine wegen tiefer Demenzandere Wenn andere, bitte eingeben *Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) *freundlichruhigliebaktivdepressivmisstrauischgesprächigängstlichKontrolltypfriedfertigdistanziertleicht erregbarandere Wenn andere, bitte eingeben * Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) *GartenGesellschaftsspieleFernsehenselbst lesensingenMusik spielenMusik hörenKochenOrdnung haltenstrickenUnterhaltungenSpaziergängetelefonierenAusgehen (Cafe - Restaurant)in die Kirche gehenHaustiereFamilie oder Freunde besuchen - empfangenandere Wenn andere, bitte eingeben *ZurückWeiter****WICHTIGE FRAGEN FÜR DIE BETREUUNGSKRAFT****Wichtige FragenWichtige Fragen für die BetreuungskraftFreizeitausgleich und Pausennach Absprache Nächtlicher Schlafrhythmus gestört *NeinJaUnterkunft der Betreuungskraft Zimmer ca. qm *Ausstattung *Toilette *eigene Nutzunggemeinsame NutzungBad/Dusche *eigene Nutzunggemeinsame Nutzung Andere Informationen zur UnterkunftTelefonate *Mitbenutzung des Telefons ist möglichMitbenutzung des Telefons ist nicht möglichunklaranders Wenn anders, bitte eingeben * Internet *WiFiStickKabelwird installiertkeine Möglichkeit zur Installation Haustiere *neinja Wenn ja, welche *Fahrrad *neinjaZurückWeiter****ORGANISATORISCHE FRAGEN****Organisatorische FragenBetreuungsdauer *langfristigsteht noch nicht festandereWenn andere, bitte eingeben *Ab wann soll die Betreuung stattfinden *Wohnen noch weitere Personen im Haushalt der betreuten Person(en), die nicht betreut werden? *neinjaWenn ja, beschreiben Sie bitte kurz, um welche Person(en) es sich handelt * Ansprechpartner für Betreuungskraft vor Ort *neinjaWenn nein, wie weit wohnen die Familienmitglieder entfernt? * Wenn ja, wer? *Ehemann/LebenspartnerEhefrau/LebenspartnerinSohn/Tochter alleinstehendSohn/Tochter mit FamilieandereWenn andere, bitte eingeben *BetreungsadressePLZ *Ort * Land *DeutschlandÖsterreichSchweizWohnart *EinfamilienhausWohnung in MehrfamilienhausWohnung in WohnblockandereWenn andere, bitte eingeben * Garten vorhanden *neinkleiner Wiesen- und Blumengartennur WieseObst- und Gemüsegartenandere Wenn andere, bitte eingeben *Einkaufsmöglichkeiten (Mehrfachauswahl) *Geschäfte sind gut zu Fuß zu erreichenBetreuer(in) kann mit dem Fahrrad fahrenBetreuer(in) kann mit dem Auto fahrenman fährt mit öffentlichen Verkehrsmittelnman fährt im Auto mit Betreuten als Fahrerman fährt im Auto mit FamilienmitgliedernEinkäufe werden geliefertanders Wenn anders, bitte eingeben *Anderes HauspersonalRauchen im Haus *Nichtraucherhaushaltbetreute Person rauchtFamilienmitglieder rauchen im Hauses wird nur draußen gerauchtZurückWeiterWie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *durch EmpfehlungZeitungsanzeigeFlyer / PlakatGoogle-SucheSonstigesDurch Empfehlung von wem? *Name und evtl. GutscheincodeZeitungsanzeige, welche? * Flyer / Plakat, wo? *Wenn anders, bitte eingeben *****EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG****Einverständniserklärung *Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Unternehmengruppe (CareWork Seniorenhilfe Deutschland GmbH, SHD Dortmund GmbH, SHD Carework GmbH, SHD Sp. z o.o., Carework24 Group Sp. z o.o. und CareWork Sp. z o.o. Sp. k.) für die Zwecke der Erstellung eines Angebots zur Erbringung von Betreuungsleistungen durch entsendete Betreuungskräfte und BH-Unternehmer verbunden mit der Suche und Vorstellung dieser für die von mir genannte/n Betreuungsperson/en zu und erkläre mich mit der Zusendung von Angeboten per Post, E-Mail und der telefonischen Beratung einverstanden.Einverständniserklärung 2 *Ich bin einverstanden, dass meine und die des Betreuungsbedürftigen personenbezogenen Daten zur Kontaktaufnahme für ein kostenloses Beratungsgespräch und eine Angebotserstellung bei Bedarf auch an Geschäftspartner und BH-Unternehmer weitergegeben und durch diese verarbeitet werden.ZurückAngebot anfordern
