Pflegegrade

Definition der Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegestärkungsgesetz II

Überblick

Pflegegrade als Indikator der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftige erhalten Leistungen aus der Pflegeversicherung. Art und Umfang der Pflegeleistungen richten sich nach dem jeweiligen Pflegegrad. Einen Pflegegrad erhalten Menschen auf Antrag oder Antrag auf Höherstufung, wenn sie in ihrer Selbstständigkeit sowie Alltagskompetenz eingeschränkt sind, beispielsweise durch eine Demenz oder eine chronische Erkrankung. Je nach Schwere und Umfang der Beeinträchtigungen wird bei der Pflegebegutachtung eine Pflegebedürftigkeit festgestellt, wonach eine Einteilung in Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5 erfolgt.

Unterschied zwischen Pflegegrad und Pflegestufe

Eingeführt wurden die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 am 01. Januar 2017. Diese haben dadurch die bis dahin geltenden Pflegestufen I, II und III abgelöst. Geblieben ist, dass die Geld- und Sachleistungen mit der Höhe des Pflegegrades ansteigen. Im Zuge dieser Pflegereform wurden Teile des PSG II (Zweites Pflegestärkungsgesetz) verändert. Für die Einteilung in einen der fünf Pflegegrade ist der MDK (Medizinischer Dienst der gesetzlichen Krankenkassen) bei gesetzlich Versicherten und MEDICPROOF bei privat Versicherten zuständig.

Mit der Einführung der Pflegegrade wurden auch die Voraussetzungen für die Begutachtungen neu festgelegt. Es geht jetzt nicht mehr darum, den Zeitaufwand für die aus pflegerischer Sicht notwendigen Aufgaben zu ermitteln. Seit Anfang 2017 wird beurteilt, wie selbständig Betroffene ihren Alltag noch bewerkstelligen können. Entsprechende Fähigkeiten und Beeinträchtigungen werden nach dem Pflegestärkungsgesetz in sechs Kriterien ermittelt, erfasst und bewertet. Weitere Unterschiede zwischen Pflegestufen und Pflegegraden ergeben sich naturgemäß in den Leistungen.

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrad feststellen lassen

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen Pflegegrad erfolgt nur auf Antrag bei der Pflegeversicherung. Nach der Antragstellung wird ein Prüfverfahren eingeleitet, bei dem Gutachter des MDK (heute MD) oder aber von MEDICPROOF den Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit ermitteln. Die Gutachter stellen eine Pflegebedürftigkeit fest und empfehlen der Pflegeversicherung einen Pflegegrad. Letztendlich entscheidet die Pflegeversicherung über die entsprechende Genehmigung und damit auch über den Anspruch auf Pflegeleistungen.

Begutachtung nach Modulen

Die Gutachter kommen zur Begutachtung nach Hause oder zum gewöhnlichen Aufenthaltsort der Antragsteller. Bei der Begutachtung erfassen sie alle wichtigen Details in Bezug auf potenzielle psychische, kognitive und körperliche Einschränkungen. Ausschlaggebend für die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade ist jedoch die noch vorhandene Selbstständigkeit. Die noch vorhandenen Fähigkeiten werden in sechs Modulen geprüft:

  1. Mobilität – Fähigkeit, sich selbstständig zu bewegen und die Körperhaltung zu verändern
  2. Kognitive + kommunikative Fähigkeiten – zeitliche und örtliche Orientierung, Gesprächsführung, Mitteilung von Bedürfnissen, treffen von Entscheidungen
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – ängstliches oder aggressives Verhalten, Hilfebedarf
  4. Selbstversorgung – Fähigkeit, sich selbstständig zu waschen und zu pflegen
  5. Bewältigung und Umfang mit Krankheiten und Therapien – Hilfe- und Unterstützungsbedarf bei Maßnahmen und Behandlungen
  6. Alltagsgestaltung und soziale Kontakte – Fähigkeit, den Tagesablauf selbstständig zu planen, Kontaktpflege

Darüber hinaus fließen in die Begutachtung auch noch die Punkte "außerhäusliche Aktivitäten" und "Haushaltsführung" ein. Beide Module fließen nicht direkt in die Einstufung in einen Pflegegrad ein, sondern sollen eine individuelle Pflegeplanung gewährleisten.

Pflegegrad nach Punkten

Die Gutachter vergeben in jedem einzelnen Modul der Intensität entsprechende Punkte, die in ihrer Summe den Pflegegrad bestimmen:

  • Pflegegrad 1 – 12,5 bis 27 Punkte – Geringe Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2 – 27 bis unter 47,5 Punkte – Erhebliche Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3 – 47,5 bis unter 70 Punkte – Schwere Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4 – 70 bis unter 90 Punkte – Schwerste Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5 – 90 bis 100 Punkte – Schwerste Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an Pflege und Versorgung
Tabelle: Punkte nach Pflegegrade

Leistungen nach Pflegegraden

Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigungen

Eine geringe Beeinträchtigung liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung mindestens 12,5 Punkte von 100 erreicht und aus diesem Grund dem Pflegegrad 1 zugeordnet wird.

Dabei nimmt der Pflegegrad 1 eine Sonderstellung ein. Er wird Menschen zuerkannt, die wegen ihrer geringen Beeinträchtigungen in ihren Fähigkeiten und ihrer Selbstständigkeit einen eher niedrigen Pflegebedarf haben. Aus diesem Grund beschränken sich die Leistungen der Pflegekasse daher auch eher auf Beratungsleistungen für Pflegebedürftige und Angehörige sowie der Stabilisierung der Versorgungs- und Wohnsituation.

Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 € pro Monat, der im Pflegegrad 1 auch als eine Pflegesachleistung verwendet werden kann
  • Pflegeberatung nach §§ 7 a, b SGB XI, auch zu Hause
  • Beratungseinsatz in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Abs. 3 SGB XI
  • zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben
  • Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 1-3, 5 SGB XI
  • Zuschüsse für Maßnahmen einer Wohnumfeldverbesserung
  • zusätzliche Betreuung sowie Aktivierung in Heimen,
    Pflegekurse für ehrenamtliche Pflegepersonen und Angehörige
  • Hausnotruf pauschal bis 25,50 € pro Monat
  • Wohngruppenzuschuss 214,00 € pro Monat

Pflegegrad 2 – erhebliche Beeinträchtigungen

Eine erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung mindestens 27 Punkte von 100 erreicht und aus diesem Grund dem Pflegegrad 2 zugeordnet wird. Der Pflegegrad 2 kann mit einigen Einschränkungen mit der alten Pflegestufe I verglichen werden. Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegegeld 316,00 € pro Monat
  • Pflegesachleistung 724,00 € pro Monat
  • Entlastungsbetrag 125,00 € pro Monat
  • Leistung für vollstationäre Pflege 770,00 € pro Monat
  • Kurzzeitpflege bis 56 Tage/acht Wochen pauschal 1.774,00 € pro Jahr
  • Verhinderungspflege bis 42 Tage/sechs Wochen pauschal 1.612,00 € pro Jahr
  • Pflegehilfsmittel pauschal 40,00 € pro Monat
  • Hausnotruf pauschal bis 25,50 € pro Monat
  • Wohnungsanpassung, pro baulicher Umbauphase 4.000,00 €
  • Wohngruppenzuschuss 214,00 € pro Monat

Pflegegrad 3 – schwere Beeinträchtigung

Eine schwere Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung mindestens 47,5 Punkte von 100 erreicht und aus diesem Grund dem Pflegegrad 3 zugeordnet wird. Der Pflegegrad 3 kann mit einigen Einschränkungen mit der alten Pflegestufe II verglichen werden. Pflegebedürftige im Pflegegrad 3 haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegegeld 545,00 € pro Monat
  • Pflegesachleistung 1.363,00 € pro Monat
  • Entlastungsbetrag 125,00 € pro Monat
  • Leistung für vollstationäre Pflege 1.262,00 € pro Monat
  • Kurzzeitpflege bis 56 Tage/acht Wochen pauschal 1.774,00 € pro Jahr
  • Verhinderungspflege bis 42 Tage/sechs Wochen pauschal 1.612,00 € pro Jahr
  • Pflegehilfsmittel pauschal 40,00 € pro Monat
  • Hausnotruf pauschal bis 25,50 € pro Monat
  • Wohnungsanpassung, pro baulicher Umbauphase 4.000,00 €
  • Wohngruppenzuschuss 214,00 € pro Monat

Pflegegrad 4 – schwerste Beeinträchtigungen

Eine schwerste Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung mindestens 70 Punkte von 100 erreicht und aus diesem Grund dem Pflegegrad 4 zugeordnet wird. Der Pflegegrad 4 kann mit einigen Einschränkungen mit der alten Pflegestufe III verglichen werden. Pflegebedürftige im Pflegegrad 4 haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegegeld 728,00 € pro Monat
  • Pflegesachleistung 1.693,00 € pro Monat
  • Entlastungsbetrag 125,00 € pro Monat
  • Leistung für vollstationäre Pflege 1.775,00 € pro Monat
  • Kurzzeitpflege bis 56 Tage/acht Wochen pauschal 1.774,00 € pro Jahr
  • Verhinderungspflege bis 42 Tage/sechs Wochen pauschal 1.612,00 € pro Jahr
  • Pflegehilfsmittel pauschal 40,00 € pro Monat
  • Hausnotruf pauschal bis 25,50 € pro Monat
  • Wohnungsanpassung, pro baulicher Umbauphase 4.000,00 €
  • Wohngruppenzuschuss 214,00 € pro Monat

Pflegegrad 5 – schwerste Beeinträchtigungen
mit besonderen Anforderungen an die Pflege

Die schwerste Pflegebedürftigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung liegt dann vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung mindestens 90 Punkte von 100 erreicht und aus diesem Grund dem Pflegegrad 5 zugeordnet wird. Der Pflegegrad 5 kann mit einigen Einschränkungen mit der alten Pflegestufe III zuzüglich Härtefall-Anspruch verglichen werden. Pflegebedürftige im Pflegegrad 5 haben Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegegeld 901,00 € pro Monat
  • Pflegesachleistung 2.095,00 € pro Monat
  • Entlastungsbetrag 125,00 € pro Monat
  • Leistung für vollstationäre Pflege 2.005,00 € pro Monat
  • Kurzzeitpflege bis 56 Tage/acht Wochen pauschal 1.774,00 € pro Jahr
  • Verhinderungspflege bis 42 Tage/sechs Wochen pauschal 1.612,00 € pro Jahr
  • Pflegehilfsmittel pauschal 40,00 € pro Monat
  • Hausnotruf pauschal bis 25,50 € pro Monat
  • Wohnungsanpassung, pro baulicher Umbauphase 4.000,00 €
  • Wohngruppenzuschuss 214,00 € pro Monat

Pflegegrade und Pflegeleistungen im tabellarischen Überblick

Nachfolgend werden tabellarisch die Leistungsbeträge für die Pflegegrade 1 bis 5 gegenüber gestellt:

PflegegradPunkte MDKPflegegeldPflegesachleistungStationäre Pflege
112,5 bis < 270,00 €Entlastungsbetrag 125,00 €0,00 €
227 bis < 47,5316,00 €724,00 €770,00 €
347,5 bis < 70545,00 €1.363,00 €1.262,00 €
470 bis < 90728,00 €1.693,00 €1.775,00 €
590 bis 100901,00 €2.095,00 €2.005,00 €

Pflegegeld für die häusliche Pflege und Pflegesachleistungen im Bereich der stationären Pflege werden demnach erst ab Pflegegrad 2 zur Verfügung gestellt.

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Pflegebedürftigkeit durch Krankheit oder körperliche Einschränkung

Die Einstufung in einen Pflegegrad ist unabhängig vom Alter. Es kommt in erster Linie auf die noch vorhandene Selbständigkeit an, die durch Krankheiten oder körperliche Einschränkungen beeinflusst werden kann. Besonders häufig werden Betroffene mit folgenden Erkrankungen in einen Pflegegrad eingegliedert:

oder Einschränkungen aufgrund von Oberschenkelhalsbrüchen, Amputationen, geistigen Behinderungen, Notwendigkeit der Dialyse sowie bei psychischen Erkrankungen wie etwa Depressionen.

Besonderheiten bei Demenz

Offiziell gab es und gibt es keine Pflegestufe 0. Dieser Begriff hatte sich jedoch nach der im Jahr 2008 durchgeführten Pflegereform eingebürgert, weil seit der Reform auch geringfügige Leistungen für Menschen angeboten wurden, die nicht in einer der Pflegestufen I, II oder III eingestuft worden sind, da sie an einer eher geistigen bzw. psychischen Einschränkung – etwa bei einer beginnenden Demenzerkrankung – litten. Mit der Pflegereform im Jahr 2017 erfolgte dann endlich die Gleichstellung von Menschen mit geistigen und körperlichen Einschränkungen.

Im aktuellen System ist es daher nicht mehr entscheidend, ob geistige oder körperliche Beeinträchtigungen zu einer Pflegebedürftigkeit führen. Seitdem profitieren viele Demenzkranke von den Leistungen aus der Pflegeversicherung, die vorher nicht berücksichtigt worden sind.

Nicht einverstanden mit dem zugeteilten Pflegegrad?

Gegen die Entscheidung der Pflegeversicherung über die Ablehnung oder unangemessene Einstufung in einen Pflegegrad kann innerhalb einer Frist von einem Monat ab Zugang des entsprechenden Bescheides schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch muss begründet werden, wobei beispielsweise auch involvierte Pflegefachkräfte oder externe Pflegeberater helfen können. Im Idealfall werden der Widerspruchsbegründung zusätzliche medizinische Dokumente, schriftliche Empfehlungen der Pflegeberatung oder Pflegetagebücher beigefügt, damit sich die Sachbearbeiter einen detaillierten Überblick verschaffen können.

Nach Einlegung und Begründung des Widerspruchs wird häufig eine erneute Pflegebegutachtung durch einen medizinischen Dienst in die Wege geleitet, was auch für den Antrag auf Höherstufung in einen anderen Pflegegrad gilt. Ein Höherstufungsantrag wird bei der Pflegeversicherung behandelt wie ein Erstantrag. Auf Rechtsmittel wie einen Widerspruch muss die Pflegeversicherung innerhalb von drei Monaten reagieren. Danach und auch nach erneuter negativer Bescheidung kann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht eingereicht werden.

Betreuung, Versorgung und Pflege mit Pflegegrad

Die moderne Pflegelandschaft hält viele verschiedene Konzepte bereit, pflegebedürftige Menschen mit einem Pflegegrad zu unterstützen. Auch hier sollte der Fokus auf den noch vorhandenen Fähigkeiten und damit der Selbständigkeit liegen. Viele Pflegebedürftige mit Pflegegrad können trotz psychischer oder körperlicher Einschränkungen weiterhin im eigenen Zuhause leben. Die häusliche Pflege und Versorgung wird von vielen Pflegebedürftigen bevorzugt, da sie ihren Lebensabend gerne in ihrem gewohnten Umfeld verbringen möchten. Dies ist auch der Grund, warum sich Konzepte wie die BihG Betreuung in häuslicher Gemeinschaft, vielen besser bekannt als 24 Stunden Betreuung, oder auch die stundenweise Betreuung großer Beliebtheit erfreuen.

Wenn Pflegebedürftige mit niedrigem Pflegegrad zum Beispiel nur zwischendurch auf Hilfe und Unterstützung angewiesen sind, dann kann die stundenweise Betreuung das Mittel der Wahl sein. Bei diesem Konzept übernehmen Alltagsbegleiter Aufgaben im Haushalt, sorgen für Unterhaltung, begleiten zu Terminen oder lösen schlicht pflegende Angehörige für ein paar Stunden ab. Die stundenweise Betreuung ist flexibel und individuell. Vereinbart werden kann sowohl ein Besuch des Alltagshelfers ein Mal pro Woche als auch eine tägliche Unterstützung.

Deutlich umfangreicher stellt sich die Betreuung und Versorgung in der 24 Stunden Betreuung dar. Bei diesem alternativen Betreuungskonzept zieht die jeweilige Betreuungskraft mit in den zu betreuenden Haushalt ein und übernimmt vor Ort die ihr übertragenen Aufgaben in Haushalt, Grundpflege, Ernährung und Sozialleben. Vom Einkauf über das Zubereiten aller Mahlzeiten bis hin zur Unterstützung bei der Körperpflege können Betreuungskräfte viele der nicht mehr vorhandenen Fähigkeiten ausgleichen.

Pflegebedürftige müssen trotz Einschränkungen nicht zwingend in eine stationäre Unterbringung, sondern können zu Hause wohnen bleiben. Die Betreuungskräfte in der 24 Stunden Betreuung bieten auch Leistungen aus der Grundpflege an – nicht aber aus der medizinischen Fachpflege. Ist eine medizinische Behandlungspflege erforderlich, dann kann zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst bestellt werden. Müssen jedoch umfangreiche medizinische Behandlungen und Kontrollmaßnahmen dauerhaft durchgeführt werden, kommt eher eine stationäre Unterbringung in Betracht.

Pauschal kann nicht beantwortet werden, welche Betreuung und Versorgung bei welchem Pflegegrad möglich ist und empfohlen werden kann. Wie so vieles im Leben hängt auch dies vom Einzelfall ab. Dennoch sollten sich Pflegebedürftige über alle Möglichkeiten informieren, um für sich selbst die optimal passende Lösung zu finden.

Häufige Fragen zum Thema Pflegegrad

Beim Pflegegeld handelt es sich um eine Leistung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, die ein pflegebedürftiger Mensch als Unterstützung für die häusliche Pflege durch pflegende Angehörige oder Bekannte – also nicht von professionellen Pflegekräften – von der Pflegekasse erhält. Voraussetzung für den Anspruch auf Pflegegeld ist die Einordnung in einen Pflegegrad ab Pflegegrad 2. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach dem ermittelten Pflegegrad und kann der oben präsentierten Tabelle entnommen werden.

Die Pflegekasse zahlt das Pflegegeld unmittelbar an den Pflegebedürftigen aus. Es wird nicht an die jeweilig pflegenden Angehörigen oder Bekannten entrichtet. Der Pflegebedürftige kann also frei über das erhaltene Pflegegeld verfügen und es beispielsweise für die Unterstützung bei den Kosten der sog. 24 Stunden Betreuung verwenden. In diesem Zusammenhang gilt die sog. 24 Stunden Betreuung nicht als professionelles Pflegeinstitut, da sie u.a. auch hauswirtschaftliche Aufgaben übernimmt.

Die Pflegesachleistungen werden auch „ambulante Sachleistungen“ genannt. Pflegesachleistungen erhalten Pflegebedürftige von ihrer Pflegekasse, um eine professionelle Pflege und Versorgung im eigenen Zuhause zu finanzieren. In der Regel ist das der Fall, wenn ein ambulanter Pflegedienst die häusliche Pflege übernimmt.

Voraussetzung für den Erhalt von Pflegesachleistungen ist eine Zuordnung in einen Pflegegrad. Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 erhalten offiziell keine Sachleistung, dürfen aber den Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 € monatlich für Pflegesachleistungen verwenden. Die Höhe der Pflegesachleistungen richtet sich nach dem jeweils gültigen Pflegegrad und kann der oben präsentierten Tabelle entnommen werden.

Über das Pflegegeld und die Pflegesachleistungen hinaus stehen ambulant versorgten Pflegebedürftigen zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu. Unabhängig vom Pflegegrad haben Pflegebedürftige gegenüber der Pflegeversicherung einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 € monatlich. Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den anderen Leistungen von der Pflegekasse gezahlt.

Bei der Leistung des Entlastungsbetrages handelt es sich um eine zweckgebundene Leistung, der beispielsweise für

eingesetzt werden kann. Bei der Verhinderungspflege kann der Entlastungsbetrag jedoch nur herangezogen werden, wenn die Pflege von einem professionellen Dienstleister ausgeführt worden ist, der eine entsprechende Abrechnung erstellen kann.

Aber auch für sogenannte „niedrigschwellige Betreuungsangebote und Entlastungsangebote“ kann der Entlastungsbetrag genutzt werden. Es handelt sich hierbei um Angebote

  • zur Bewältigung von allgemeinen bzw. pflegebedingten Alltagsangeboten (Pflegekurse für Angehörige, Korrespondenz mit Behörden)
  • Organisation von Hilfeleistungen (Hausnotruf, Hilfsmittel)
  • Entlastung pflegender Angehöriger (Begleitung, Hilfe bei Umbaumaßnahmen)
  • Haushaltsunterstützung (Reinigungsarbeiten, Haustierversorgung, Mahlzeiten Dienst)
  • Betreuung (Beaufsichtigung, soziale Kontakte)

Die Kostenerstattung erfolgt nach Beantragung, wofür auch entsprechende Belege erforderlich sind. Wenn Pflegebedürftige ihren Anspruch auf ambulante Sachleistungen nicht voll ausschöpfen, können sie den nicht ausgeschöpften Betrag bis maximal 40 % für die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote nutzen.

Es ist jedoch auch möglich, die Sachleistung „umzuwidmen“. Ein Umwidmung der Pflegesachleistung in den Entlastungsbetrag wird dann interessant, wenn mehr Geld als der in Rede stehende Betrag von 125,00 € benötigt wird. Maximal 40 % vom Höchstbetrag der Sachleistung lassen sich als Entlastungsbetrag umwidmen und verwenden. Anstatt eines Pflegedienstes können dadurch auch andere Alltagshilfen wie beispielsweise eine Haushaltshilfe genutzt werden.

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