Pflegegrad beantragen

Etwa fünf Millionen Menschen beziehen jeden Monat Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mit rund 4,1 Millionen Menschen bezieht ein Großteil der Leistungsempfänger ambulante Leistungen. Stationär in Alten- und Pflegeheimen werden etwa 0,9 Millionen Menschen versorgt. Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss zunächst ein Pflegegrad (früher Pflegestufe) beantragt werden.  Wir geben einen Überblick über die Voraussetzungen und den Ablauf der Beantragung eines Pflegegrades und erläutern besondere Antragsformen wie den Eilantrag oder den Höherstufungsantrag.

Überblick

Voraussetzungen für den Antrag eines Pflegegrads

Voraussetzung für alle Sach- und Geldleistungen bildet die Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI. Das 11. Sozialgesetzbuch definiert genau, wann ein Mensch nach dem Gesetz als pflegebedürftig gilt. Aus dieser Pflegebedürftigkeit resultiert dann ein Pflegegrad, der sich auf den Umfang der Pflegeleistungen auswirkt.Eine Pflegebedürftigkeit kann in allen Lebensabschnitten auftreten; beispielsweise durch einen Unfall oder eine Krankheit. Nach dem Gesetz gelten Menschen als pflegebedürftig, wenn sie aus gesundheitlichen Gründen in ihrer Selbstständigkeit oder in ihren Fähigkeiten beeinträchtigt werden und deshalb Hilfe von Dritten benötigen. Die Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft, voraussichtlich für mindestens sechs Monate – anhalten und in Umfang und Schwere dem Inhalt des § 15 SGB XI entsprechen. In dieser Vorschrift wird die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit beschrieben. Darüber hinaus müssen Versicherte mindestens zwei Jahre innerhalb des letzten Jahrzehnts in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eingezahlt haben, um Leistungen beziehen zu können.

Wichtig ist, den Antrag auf Pflegegrad so früh wie möglich zu stellen, damit auch die Pflegeleistungen wie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen früh fließen. Erkrankungen wie Demenz beginnen häufig schleichend und schreiten mit der Zeit fort. Auch hier sollte nicht zu lange mit der Antragstellung gewartet werden, um "kein Geld zu verschenken". Die Leistungen werden grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt.

Pflegegrad beantragen - Schritt für Schritt

Für die Leistungen aus der Pflegekasse bedarf es eines  Antrages bei der Pflegekasse, der auch telefonisch erfolgen kann. Die zuständige Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Der Antrag darf auch durch pflegende Angehörige, Verwandte oder Bekannte gestellt werden, sofern eine Bevollmächtigung vorliegt. Nach Eingang des Antrages beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere Gutachter mit einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Privat Versicherte stellen den Antrag bei ihrer privaten Versicherung. Die Begutachtung erfolgt dann durch MEDICPROOF. Für alle Gutachter gilt die Voraussetzung, dass sie sich an das bundesweit einheitlich geregelte Verfahren der Begutachtung halten müssen. In der Regel gilt folgender Ablauf:

  1. Kontaktieren Sie Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse oder wenden sich an einen Pflegestützpunkt in der Nähe. Sofern Sie dazu nicht in der Lage sind, können Sie Familienangehörige, Verwandte oder Bekannte damit beauftragen.
  2. Durch die Landesverbände der Pflegekassen werden online  Vergleichslisten über Pflegeleistungen und Konditionen der zugelassenen Einrichtungen sowie anerkannte zur Alltagsunterstützung veröffentlicht. Fordern Sie diese Liste bei Ihrer Pflegekasse an, wenn Sie einen Leistungsantrag stellen.
  3. Nutzen Sie Ihren Anspruch auf  frühzeitige und detaillierte Beratung durch die Pflegeberater Ihrer Pflegekasse. Dieser Anspruch gilt, wenn Sie dies wünschen, auch für Ihre Angehörigen oder ehrenamtliche Pflegepersonen. Eine Pflegeberatung wird Ihnen nach Antragstellung angeboten, wobei der Termin innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung durchgeführt werden muss. Ihre Pflegekasse teilt Ihnen mit, welcher Pflegeberater für Sie zuständig ist. Möglich ist auch, dass Ihnen ein Beratungsgutschein zur Verfügung gestellt wird, mit dem Sie sich an eine darin genannte unabhängige und neutrale Beratungsstelle wenden können. Die Kosten der Beratung innerhalb der bereits erwähnten zwei Wochen übernimmt die Pflegekasse. Auf Ihren Wunsch kann die Pflegeberatung auch zu Hause stattfinden und durch barrierefreie digitale Angebote ergänzt werden. Mehr Informationen halten Pflegestützpunkte bereit. Bei privat Versicherten wird die Pflegeberatung durch COMPASS Private Pflegeberatung angeboten. Die Berater besuchen Sie dann zu Hause, im Krankenhaus, in einer Pflegeeinrichtung oder sogar in der Reha.
  4. Sobald Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt haben, wird Ihre Pflegekasse ein Formular mit der Bitte um Ausfüllung und Rücksendung übermitteln und danach den Medizinischen Dienst oder andere Gutachter mit der  Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragen.
  5. Bitten Sie Angehörige oder Pflegepersonen, bei der Begutachtung ebenfalls anwesend zu sein und etwas zu Ihren Beeinträchtigungen sagen können.
  6. Prüfen Sie, ob Ihre Pflege zu Hause längerfristig  durch Ihre Angehörigen durchgeführt werden kann oder ob Sie  auf die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes zurückgreifen möchten. Ein ambulanter Pflegedienst kann ergänzend oder ausschließlich für Ihre Pflege beauftragt werden.
  7. Ist trotz potenzieller Inanspruchnahme von Pflege- und Betreuungsangeboten örtlicher Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen eine Pflege zu Hause nicht möglich, lassen Sie sich bitte über geeignete vollstationäre Pflegeeinrichtungen beraten und informieren. Wenden Sie sich zu diesem Zweck an die Pflegeberatung Ihrer Pflegekasse oder an Mitarbeiter des örtlichen Pflegestützpunktes. Sie können sich auch an das Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit unter der Rufnummer 030 3406066-02 wenden. Wenn Sie privat versichert sind, können Sie sich an Ihre Versicherung oder an den Verband der Privaten Krankenversicherung e.V wenden. Die bereits erwähnte COMPASS Private Pflegeberatung erreichen Sie kostenfrei unter der Rufnummer 0800 1018800.
  8. Sie erhalten nach der Begutachtung einen Bescheid, aus dem sich Informationen zur Pflegebedürftigkeit und zur  Einstufung in einen Pflegegrad ergeben.
  9. Sind Sie mit den Entscheidungen im Bescheid der Pflegeversicherung nicht einverstanden, können Sie  innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Welche Voraussetzungen gelten für Pflegegrad 1,2,3,4 und 5?

Bei einem Antrag auf Pflegeleistungen stellt jeder Versicherte nur einen formlosen Antrag. Es muss kein Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad gestellt werden. Die Pflegekasse orientiert sich hier an der Empfehlung des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlich Versicherten) oder des Medicproof (bei privat Versicherten). Je nach Anzahl der vergebenen Punkte im Gutachten spricht sich die Pflegekasse für einen der Pflegegrade aus:

Alle Informationen zu den Pflegegraden

Pflegegrad bei den Pflegekassen beantragen

Nachfolgend listen wir die Webseiten der wichtigsten Pflegekassen, auf denen Sie weitere Informationen über den Antrag auf Pflegegrad erhalten können:

Besondere Antragsformen

Eilantrag

Sollten Sie sich wegen einer Krankheit oder Operation im Krankenhaus befinden und nicht absehen können, dass Sie danach wieder alleine klarkommen, sollten Sie möglichst schnell einen Eilantrag stellen. Kontaktieren Sie den Sozialdienst des Krankenhauses, damit auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst eine Eileinstufung erfolgen kann. Durch einen Eilantrag können Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten und müssen erst im Nachhinein an der Begutachtung teilnehmen. In dieser Begutachtung wird dann ermittelt, ob der Ihnen eingeräumte Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert werden muss.

Höherstufungsantrag

Insbesondere bei chronisch fortschreitenden Erkrankungen entspricht der zugewiesene Pflegegrad vieler Betroffener nicht mehr der Realität bzw. dem tatsächlichen Bedarf an Hilfe und Unterstützung. Auch dann, wenn neue Krankheiten oder psychische Beeinträchtigungen hinzu kommen, erfordert dies einen hohen Aufwand in der Pflege und Versorgung. Machen Sie sich regelmäßig Gedanken darüber, ob Ihr Pflegegrad noch der tatsächlichen Situation entspricht. Achten Sie auch auf Hinweise Ihrer Pflegepersonen, dass sich etwas geändert hat, was den Pflegebedarf erhöht.

Wenn Sie den Eindruck haben, dass sie weniger selbständig sind und sich Ihre Pflegesituation verschlechtert hat, gibt es die Möglichkeit eines Höherstufungsantrages. Die Höherstufung beantragen Sie formlos bei Ihrer Pflegekasse. Sie benötigen dafür kein Formular, sondern können durch einen kurzen formlosen Brief Ihre Bitte um eine höhere Einstufung formulieren. Die Pflegekasse übermittelt zur Höherstufung dann ein Formular, das Sie ausfüllen und zurückschicken müssen. Es kann auch sein, dass noch einmal ein Gutachter beauftragt wird, der die aktuelle Pflegesituation bei Ihnen prüft.

Sowohl beim Erstantrag als auch beim Höherstufungsantrag besteht nach Zugang des jeweiligen Bescheides die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen.

Wichtige Informationen rund um das Antragsverfahren

Beim Antrag auf Pflegegrad reicht der Satz "Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung" eigentlich aus. Wichtig ist, dass Name, Adresse und Kontaktmöglichkeiten mit angegeben werden. Wird der Antrag von einem pflegenden Angehörigen oder Verwandten gestellt, muss die jeweilige Vollmacht oder aber der Betreuerausweis als Kopie beigefügt werden.

Nach der Antragstellung schickt die Kasse ein Formular für die Beantragung von Pflegeleistungen, das ausgefüllt werden muss. Neben persönlichen Daten müssen hier Angaben gemacht werden, welche Leistungen wie Pflegegeld oder Sachleistungen beantragt werden sollen. Es kommt also darauf an, ob Sie zu Hause durch Familienangehörige und/oder einem ambulanten Pflegedienst oder aber in einer stationären Einrichtung gepflegt und versorgt werden möchten. Überlegen Sie sich, wie Ihre Pflege im besten Fall organisiert werden könnte. Bedenken Sie dabei auch, dass Sie die Möglichkeit haben, verschiedene Angebote miteinander zu kombinieren; beispielsweise eine 24 Stunden Betreuung mit einem ambulanten Pflegedienst. Wollen Sie später die beantragten Leistungen ändern, können Sie zu jeder Zeit einen Änderungsantrag stellen. Beim Ausfüllen des Formulars kann Ihnen die Pflegeberatung der Kasse oder des Pflegestützpunktes helfen.

Bis Ende des Jahres 2016 gab es drei Pflegestufen, die mit Wirkung vom 01.02.2017 von fünf Pflegegraden ersetzt worden sind. Welchen Pflegegrad Sie bekommen, entscheidet letztendlich ihre Kasse. Sie müssen nicht gezielt einen Antrag auf Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5 stellen, sondern lediglich einen Antrag auf Pflegeleistungen. Sie haben also keinen Einfluss darauf, ob Sie auf einen niedrigen oder hohen Pflegegrad eingeschätzt werden. Nach der Begutachtung empfiehlt der Gutachter Ihrer Kasse einen Pflegegrad. Dieser Empfehlung leistet die Kasse in der Regel auch Folge. Sind Sie mit der Einschätzung nicht einverstanden, können Sie mit Monatsfrist Widerspruch gegen den Bescheid einlegen.

Von Ihrer Antragstellung bis zu Entscheidung über Pflegegrad und Pflegeleistungen können ein paar Wochen vergehen. Bei Genehmigung eines Pflegegrades erhalten Betroffene alle Leistungen jedoch rückwirkend ab dem Datum des Antrages.

Wie lange dauert es vom Antrag bis zum Pflegegrad?

Ihre Pflegekasse muss innen innerhalb von 25 Arbeitstagen mitteilen, ob Ihnen ein Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. Ausschlaggebend ist der Posteingang Ihres Antrages bei der Kasse. In akuten Fällen gibt es, wie erwähnt, die Möglichkeit eines Eilantrages mit einer Bearbeitungszeit von einer Woche. Hält die Kasse die jeweiligen Fristen nicht ein, steht Ihnen ein Entschädigungsanspruch zu, der sich aktuell auf 70,00 € pro angefangene Woche der Verzögerung beläuft. Diesen Anspruch haben Sie nur, wenn die Kasse die Verspätung verursacht hat und Sie nicht mit mindestens Pflegegrad 2 in der vollstationären Pflege untergebracht sind.

Fazit

Manchmal werden Menschen nach einem plötzlichen Ereignis wie einem Schlaganfall oder Herzinfarkt pflegebedürftig. Bei anderen entwickelt sich die Pflegebedürftigkeit durch Alter und chronische Krankheiten schleichend. Sobald Sie den Eindruck haben, dass Sie selbst oder ein naher Angehöriger Hilfe und Unterstützung im Alltag benötigen, sollten Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse stellen, die Sie bei Ihrer Krankenkasse finden. Pflegebedürftigkeit bedeutet nicht, dass man gar nichts mehr kann und gar keine Fähigkeiten mehr hat. Es kommt darauf an, welche körperlichen und geistigen Einschränkungen den Alltag und die Selbstständigkeit erschweren.

Den Antrag sollten Sie möglichst früh stellen, um auch schnell von den Leistungen profitieren zu können. Leistungen werden ab Antragstellung gewährt. Nutzen Sie alle Informations- und Beratungsmöglichkeiten durch Pflegeberatung und Pflegestützpunkte, die Sie unterstützen können. Gerne können Sie auch Kontakt zum CareWork & SHD Team aufnehmen, das Ihnen gerne weiterhelfen kann!