Pflegegrad 3
Überblick über Voraussetzungen, Leistungen und Zuschüsse
Überblick
Der Pflegegrad 3 im Überblick
In Deutschland sind im Durchschnitt 4,6 Menschen pflegebedürftig und beziehen Leistungen aus der Pflegeversicherung. Voraussetzung für den Erhalt von Pflegeleistungen ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen der fünf Pflegegrade.
Nach den gesetzlichen Vorschriften kann eine Pflegebedürftigkeit nur dann festgestellt werden, wenn die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten eines Menschen durch gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen eingeschränkt sind und aus diesen Gründen eine Hilfe und Unterstützung durch andere notwendig ist. Dieser Zustand der Pflegebedürftigkeit muss dauerhaft bzw. mindestens über einen Zeitraum von sechs Monaten bestehen und eine nach dem SGB (Sozialgesetzbuch) definierte Schwere aufweisen.
Leistungen aus der Pflegeversicherung können nur auf Antrag gewährt werden, der bei der Pflegekasse gestellt wird. Erreicht werden kann die zuständige Pflegekasse über die Krankenkasse. Bei gesetzlich Versicherten wird die Pflegekasse den MD (Medizinischer Dienst, früher MDK) mit einer Begutachtung beauftragen, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen und eine Empfehlung für die Einteilung in einen Pflegegrad auszusprechen. Bei privat Versicherten übernimmt dies MEDICPROOF. Das jeweilige Gutachten enthält Informationen über die Beeinträchtigungen in Art, Umfang und Schwere, was unabhängig von psychischer, geistiger oder körperlicher Ursache festgestellt wird und dabei hilft, einen der fünf Pflegegrade zu ermitteln. Der zugewiesene Pflegegrad ist ausschlaggebend dafür, welche Sach- und Geldleistungen von der Pflegeversicherung bezogen werden können. Während der Pflegegrad 1 eher geringe Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit attestiert und der Pflegegrad 2 erhebliche Einschränkungen in der Selbstständigkeit beschreibt gilt für den Pflegegrad 3, dass schwere Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit vorliegen müssen.
Umwandlung von Pflegestufen in Pflegegrade
Das seit dem 01.01.2017 gültige Pflegestärkungsgesetz hat den Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert. Für die Pflegebedürftigkeit ist danach nicht mehr ausschlaggebend, wie viel Pflegezeit für die Grundpflege etc. benötigt wird, sondern wie es um die Selbstständigkeit steht und welche Fähigkeiten noch vorhanden sind. Auch wird heute nicht mehr nur auf körperliche Ursachen abgezielt, sondern auch geistige und psychische Einschränkungen berücksichtigt. Durch die Pflegereform wurden auch die bislang gültigen drei Pflegestufen von den neuen fünf Pflegegraden abgelöst. Gleichzeitig wurde ein neues Begutachtungssystem eingeführt, wonach die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt.
Die Überleitung von Pflegestufe zu Pflegegrad erfolgte unter Berücksichtigung von Erkrankungen wie Demenz oder ähnlicher Ursache mit der Folge von eingeschränkten Alltagskompetenzen. Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bei der Umwandlung jeweils ein Grad mehr gegenüber der bereits festgestellten Pflegestufe hinzugerechnet. Lag jedoch eine eingeschränkte Alltagskompetenz vor, wurde die alte Pflegestufe um zwei Grade erhöht, wie der Pflegegrad-Übersicht entnommen werden kann:
| Pflegestufe (alt) | Pflegegrad (neu) |
|---|---|
| Pflegestufe 1 | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe 2 | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe 3 | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe 3 mit Härtefall | Pflegegrad 5 |
Bei Vorlage einer eingeschränkten Alltagskompetenz wurde die alte Pflegestufe um zwei Grade erhöht:
| Pflegestufe (alt) | Pflegegrad (neu) |
|---|---|
| Pflegestufe 0 | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe 1 | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe 2 | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe 3 | Pflegegrad 5 |
Der Pflegegrad 1 wurde neu eingeführt und kann auch nur bei neu anerkannten Pflegebedürftigen ermittelt werden, da es zu ihm im alten System kein Äquivalent gibt.
Das neue Begutachtungsassessment NBA
Die Pflegereform hatte das Ziel, allen Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten und gerechten Zugang zu den Leistungen aus der Pflegeversicherung zu gewähren. Zu diesem Zweck wurde mit dem NBA ein neues Begutachtungsassessment etabliert, das verschiedene Lebensbereichs-Module beleuchtet, um eine Einteilung in einen der fünf Pflegegrade zu ermöglichen. Die Sachverständigen des Medizinischen Dienstes oder von MEDICPROOF nutzen diese Module zur Ermittlung von Alltagskompetenz und Autonomie. In jedem Modul werden Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung ermittelt, die später in die Empfehlung für einen Pflegegrad einfließen. Hierbei gilt der Grundsatz, dass je höher die Punktzahl in der Summe ausfällt, desto höher ist später auch der Pflegegrad. Ein höherer Pflegegrad bedeutet für Pflegebedürftige in der Regel auch umfangreichere Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Die Module des NBA
Generell gilt der Grundsatz "je höher die Punktanzahl, desto höher der Pflegegrad" und damit auch umso mehr Leistungen für Pflegebedürftige. Die Module des NBA beinhalten:
- Modul 1 – Mobilität (10 % Gewichtung): Begutachtung der körperlichen Beweglichkeit. Können Antragsteller alleine aufstehen, sich in der Wohnung fortbewegen oder Treppen steigen? Wie sieht es mit dem Hinsetzen oder dem eigenständigen Umdrehen im Bett aus?
- Modul 2 – Kognitive Fähigkeiten & kommunikative Fähigkeiten (15 % Gewichtung): Feststellung, inwieweit Antragsteller Gesprächen folgen können. Können Antragsteller ein Gespräch führen, sich daran beteiligen und verstehen sie Gesprächsinhalte? Werden Menschen aus dem Umfeld erkannt und wie werden Risiken eingeschätzt? Sind Antragsteller in der Lage, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen, Bedürfnisse zu äußern und Wünsche oder Aufforderungen zu verstehen?
- Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 % Gewichtung): Ermittlung, ob Ängste, Aggressionen, Unruhen oder andere belastende psychische Probleme bestehen. Werden von Antragstellern pflegerische Maßnahmen abgelehnt oder verweigert? Leiden Antragsteller unter depressiven Verstimmungen oder tritt sogar selbstschädigendes Verhalten auf?
- Modul 4 – Selbstversorgung (40 % Gewichtung): Feststellung, inwieweit sich Antragsteller selbst versorgen können. Können Antragsteller sich selbst um ihre Körperpflege kümmern und die Toilette alleine benutzen? Wie sieht es mit der Ernährung und Zubereitung der Mahlzeiten aus?
- Modul 5 – Bewältigung von bzw. selbstständiger Umgang mit krankheits- und/oder therapiebedingten Anforderungen sowie Belastungen (20 % Gewichtung): Ermittlung, ob Antragsteller ihre Medikamente eigenständig einteilen und einnehmen können. Wer führt medizinische Messungen von Blutdruck oder Blutzucker durch und wie werden Arzttermine vereinbart? Wie kommen Antragsteller mit Hilfsmitteln klar?
- Modul 6 – Alltagsgestaltung und soziale Kontakte (15 % Gewichtung): Feststellung, wie der Tagesablauf von Antragstellern aussieht. Sind Antragsteller in der Lage, flexibel zu reagieren und sich anzupassen? Haben sie soziale Kontakte und planen Freizeit sowie Alltag selbst?
- Modul 7 – Außerhäusliche Aktivitäten (ohne Gewichtung): Das Modul 7 fließt nicht in die Einstufung in einen Pflegegrad ein, sondern dient der Pflegeberatung und Pflegeplanung.
- Modul 8 – Haushaltsführung (ohne Gewichtung): Das Modul 8 fließt nicht in die Einstufung in einen Pflegegrad ein, sondern dient der Pflegeberatung und Pflegeplanung.
Voraussetzungen für den Pflegegrad 3
In den Pflegegrad 3 werden Pflegebedürftige eingeteilt, die nach dem Gutachten des MD oder MEDICPROOF mit einer "schweren Beeinträchtigung der Selbstständigkeit" konfrontiert sind. Für diese Voraussetzungen müssen nach dem NBA zwischen 47,5 bis 69 Punkte ermittelt worden sein. Je nach ermittelten Punkten wird unter Berücksichtigung der Gewichtung eine Einteilung in einen Pflegegrad vorgenommen. Hierbei gilt:
Pflegegrad 1 – 12,5 bis 26 Punkte
Pflegegrad 2 – 27 bis 47 Punkte
Pflegegrad 3 – 47,5 bis 69 Punkte
Pflegegrad 4 – 70 bis 89 Punkte
Pflegegrad 5 – 90 bis 100 Punkte
Das Gutachten nebst Punkteberechnung wird an die Pflegeversicherung übermittelt, die dann letztendlich die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit und den jeweiligen Pflegegrad trifft. In der Regel wird den Empfehlungen der Sachverständigen jedoch gefolgt. Gegen den erlassenen Bescheid können Betroffene Widerspruch einlegen, wenn sie nicht mit der Entscheidung einverstanden sind.
Die Leistungen bei Pflegegrad 3
Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3 werden verschiedene Leistungen aus der Pflegeversicherung gewährt. Hierzu gehören im Rahmen der häuslichen Pflege durch Angehörige das Pflegegeld oder bei professioneller Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst auch Pflegesachleistungen und Zuschüsse zur Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege sowie vollstationärer Pflege.
In Beträgen stellen sich die Leistungen bei Pflegegrad 3 wie folgt dar:
| Pflegegrad | Punkte MDK | Pflegegeld | Pflegesachleistung | Stationäre Pflege |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 12,5 bis < 27 | 0,00 € | Entlastungsbetrag 125,00 € | 0,00 € |
| 2 | 27 bis < 47,5 | 332,00 € | 761,00 € | 770,00 € |
| 3 | 47,5 bis < 70 | 573,00 € | 1432,00 € | 1262,00 € |
| 4 | 70 bis < 90 | 765,00 € | 1778,00 € | 1775,00 € |
| 5 | 90 bis 100 | 947,00 € | 2200 ,00 € | 2005,00 € |
Konkrete Leistungen bei Pflegegrad 3 im Detail
Pflegegeld - bis zu 573,00 € pro Monat
Bei häuslicher Pflege durch Angehörige können Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 ein monatliches Pflegegeld von bis zu 573,00 € erhalten.
Pflegesachleistungen - bis zu 1.432,00 € pro Monat
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3, die von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt werden, haben einen Anspruch auf monatliche Pflegesachleistungen bis zu einem Betrag in Höhe von 1.432,00 €. Die meisten Pflegedienste rechnen ihre Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab. Eine Kombinationsleistung kommt in Betracht, wenn Pflegebedürftige sowohl von einem ambulanten Pflegedienst als auch im häuslichen Umfeld von Angehörigen gepflegt werden. Bei der Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen wird das Pflegegeld nur noch anteilig ausgezahlt, da der Anspruch um den Prozentsatz aus der Pflegesachleistung reduziert wird.
Tages- und Nachtpflege - bis zu 1.298,00 € pro Monat
Bei Pflegegrad 3 können Leistungen für Tagespflege und Nachtpflege bis zu 1.298,00 € monatlich gewährt werden. Die Sätze orientieren sich an den ambulanten Pflegesachleistungen und werden für die teilstationäre Unterbringung genutzt.
Kurzzeitpflege - bis zu 1.774,00 € pro Jahr
Müssen Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt eine professionelle Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen, so werden von der Pflegekasse für bis zu 28 Tage bzw. vier Wochen im Jahr maximal 1.744,00 € erstattet. Wird der Anspruch auf Verhinderungspflege zur Vertretung von pflegenden Angehörigen im laufenden Jahr nicht verbraucht, kann der Anspruch für die Kurzzeitpflege sogar bis zu 3.386,00 € für bis zu 56 Tage bzw. acht Wochen pro Jahr erweitert werden. Während der bis zu achtwöchigen Kurzzeitpflege kann das hälftige Pflegegeld weiter ausgezahlt werden.
Verhinderungspflege - bis zu 1.612,00 € pro Jahr
Neben der Kurzzeitpflege haben Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 auch Anspruch auf Verhinderungspflege. Die Verhinderungspflege durch professionelle Pflegekräfte zur Vertretung bei Krankheit oder Urlaub von pflegenden Familienangehörigen wird für maximal 28 Tage/vier Wochen pro Jahr mit bis zu 1.612,00 € von der Pflegekasse bezuschusst. Während der Verhinderungspflege wird das hälftige Pflegegeld für bis zu sechs Wochen weiter ausgezahlt. Wird keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen, kann die Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen im Jahr mit einem Betrag in Höhe von 2.418,00 € bezuschusst werden.
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Vollstationäre Pflege - bis zu 1.262,00 € pro Monat
Für die Pflege in einem Alten- oder Pflegeheim erhalten Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 monatlich einen Zuschuss von bis zu 1.262,00 €. Für die stationäre Versorgung wird zusätzlich ein Eigenanteil gezahlt, der vom jeweiligen Heim bestimmt wird. Mit dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil werden pflegebedingte Kosten nach Abzug der Kassenleistungen umgelegt. Hierzu kommen noch Kosten für Unterkunft, Verpflegung und anteilige Investitionskosten.
Betreuungs- und Entlastungsleistungen - bis zu 125,00 € pro Monat
Der Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125,00 € gilt einheitlich für alle Pflegegrade. Hiervon können Betreuungs- und Entlastungsleistungen wie etwa die stundenweise Betreuung bezahlt werden. Wichtig ist, dass Anbieter über eine Zulassung verfügen, um Betreuungs- und Entlastungsleistungen direkt mit der Pflegekasse abrechnen zu dürfen. Der Entlastungsbetrag kann auch für Betreuungsgruppen, Kurzzeitpflege, Tagespflege, Nachtpflege oder ambulante Dienste verwendet werden. Nicht ausgeschöpfte Pflegesachleistungen können im Rahmen der Umwandlung bis zu 40 % für weitere Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwendet werden.
Pflegehilfsmittel für den Verbrauch - bis zu 40,00 € pro Monat
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 können sich medizinische Hilfsmittel sowie Pflegehilfsmittel zum Verbrauch für bis zu 40,00 € erstatten lassen. Es besteht ein Anspruch auf medizinische Hilfsmittel für Senioren und Pflegehilfsmittel aus dem Hilfsmittelverzeichnis bzw. Hilfsmittelkatalog.
Hausnotruf - bis zu 25,50 € pro Monat
Die Installation und der Betrieb eines Hausnotrufsystems gilt als ein technisches Pflegehilfsmittel, sodass ein Zuschuss von bis zu 25,50 € pro Monat von der Pflegekasse geleistet wird.
Wohnraumanpassung - bis zu 4.000,00 € pro Maßnahme
Für die altersgerechte Wohnraumanpassung und Barrierereduzierung können Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 einen einmaligen Zuschuss von bis zu 4.000,00 € pro Gesamtmaßnahme beanspruchen. Dies gilt zum Beispiel für den barrierefreien Umbau des Badezimmers oder die Installation eines Treppenlifts. Verschlechtert sich der Gesundheitszustand erheblich, kann ein erneuter Zuschuss beantragt werden.
Wohngruppenzuschuss - bis zu 214,00 € pro Monat
Maximal vier Versicherte mit Pflegegrad können bis zu 4.000,00 € Förderung für eine altersgerechte Wohnraumanpassung betragen, wenn sie in eine ambulante betreute Wohngruppe oder eine Senioren-Wohngemeinschaft einziehen. Vier Bewohnern der Wohngruppe steht einmalig ein Gründungszuschuss von jeweils 2.500,00 € und ein monatlicher Zuschuss von jeweils 214,00 € für die Beschäftigung einer Organisationshilfe zu.
Pflegeberatung und Pflegekurse
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 können kostenfrei von Beratungsangeboten profitieren, in denen es um ihre pflegerische Versorgung oder aber den altersgerechten Wohnungsumbau geht. Es muss sich um eine anerkannte Pflegeberatung handeln. Regelmäßige Beratungsbesuche von Pflegefachkräften werden nach § 37 Abs. 3 SGB XI ebenfalls kostenfrei durch die Pflegekasse übernommen.
Antrag auf Höherstufung
Pflegebedürftige, die mit ihrem Pflegegrad nicht (mehr) einverstanden sind, können einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch eine Erkrankung steigt naturgemäß auch der Pflegeaufwand, sodass der Pflegegrad nicht mehr den tatsächlichen Gegebenheiten entspricht. Schreiten psychische oder körperliche Erkrankungen schnell voran, können bei der neuen Einstufung auch Pflegegrade übersprungen werden. Ein Höherstufungsantrag wird wie ein Erstantrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt. Hier kann es sinnvoll sein, die Pflegeberatung zu kontaktieren, um die Anpassung in den richtigen Pflegegrad zu erzielen.
Zunächst wird die Pflegekasse einen Fragebogen übermitteln, der die aktuelle Situation erfassen soll. Nach einer Prüfung und ggf. Begutachtung entscheidet die Pflegekasse, ob ein höherer Pflegegrad gewährt werden kann. Auch gegen den die Höherstufung betreffenden Bescheid der Pflegekasse kann innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.
Beispiel für Pflegegrad 3
Um in den Pflegegrad 3 eingruppiert zu werden, bedarf es schwerer Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit. Was das bedeuten kann, soll folgendes fiktives Beispiel demonstrieren:
Bei der 78 Jahre alten Frau R. wurde vor vier Jahren Multiple Sklerose diagnostiziert. Zu Beginn der Erkrankung hat sich Frau R. von ihren beiden Kindern helfen lassen. Seit letztem Jahr wurde nach mehreren Krankheitsschüben ein ambulanter Pflegedienst involviert. Außerdem kommt regelmäßig die Physio-Therapeutin. Der ambulante Pflegedienst kommt täglich, um bei der Körperhygiene und Grundpflege zu helfen. Frau R. wird zunehmend unbeweglich, hat Schmerzen und sieht schlecht, da die MS auch die Augen in Mitleidenschaft gezogen hat. Die zwei bis drei Mal pro Woche behandelnde Physio-Therapeutin kümmert sich um die Beweglichkeit der Gelenke und um die Schmerztherapie.
Geistig ist Frau R. fit. Sie unterhält sich gerne mit Pflegekräften, Therapeuten und ihren Angehörigen. Dennoch konnten die Gutachter des MD feststellen, dass Frau R. nur schlecht mit ihrer Krankheit umgehen kann und zu Depressionen neigt. Durch ihre körperlichen Einschränkungen kann sie nur an wenigen Freizeitaktivitäten teilnehmen, was ihre sozialen Kontakte reduziert hat. Von ärztlicher Seite wird die zusätzliche Behandlung mit einem Antidepressiva empfohlen. Bei der Pflegebegutachtung hat der Gutachter des MD Frau R. insgesamt 50 Punkte zugesprochen. Frau R. wird von der Pflegeversicherung in Pflegegrad 3 eingruppiert.
Neben Multiple Sklerose gehören Morbus Parkinson, Erkrankungen des Rückenmarks oder Lähmungen von Gliedmaßen zu den für einen Pflegegrad 3 typischen Krankheitsbildern. Die Einstufung in Pflegegrad 3 kann aber auch bei weniger schwerwiegenden Erkrankungen notwendig werden, wenn zum Beispiel zusätzlich eine Demenz oder psychische Erkrankung vorliegt.
Fragen und Antworten zur Pflegestufe 3
Bei der Pflegekasse muss ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen der fünf Pflegegrade gestellt werden. Hiernach wird die Pflegekasse entweder den Medizinischen Dienst bei gesetzlich Versicherten oder MEDICPROOF bei privat Versicherten mit einer Pflegebegutachtung beauftragen. Die Begutachtung nach dem Neuen Begutachtungsassessment ergibt dann eine Punktanzahl, die eine Einteilung in einen Pflegegrad ermöglicht. Für den Pflegegrad 3 müssen zwischen 47,5 und 70 Punkten erreicht werden.
In Pflegegrad 3 werden Pflegebedürftige eingegliedert, die unter schweren Beeinträchtigungen in ihrer Selbstständigkeit leiden. Bei der Begutachtung kommen die Gutachter für den Pflegegrad 3 auf einen Punktewert zwischen 47,5 und 70 beim Neuen Begutachtungsassessment.
- Pflegegeld
- Pflegesachleistungen
- Entlastungsbetrag
- Leistungen für die vollstationäre Pflege
- Kurzzeitpflege
- Verhinderungspflege
- Pflegehilfsmittel
- Hausnotruf
- Wohnraumanpassung
- Zuschuss für Wohngruppen
Bei Pflegegrad 3 besteht ein Anspruch auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Zuschüsse für Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege und vollstationäre Pflege im Pflegeheim. Ausgezahlt werden kann auch der Entlastungsbetrag für Betreuungs- und Entlastungsleistungen.
Mit dem monatlichen Entlastungsbetrag von aktuell (Stand: 2023) 125,00 € können zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen bezahlt werden, sofern der Anbieter über eine entsprechende Zulassung durch die Pflege- oder Krankenkasse verfügt. Oft wird der Entlastungsbetrag für Alltagshelfer oder Haushaltshilfen verwendet.
Sind Betroffene mit der Eingliederung in einen Pflegegrad nicht einverstanden, können sie innerhalb eines Monats Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegeversicherung einlegen. Hat sich der Gesundheitszustand verschlechtert, kann zu jeder Zeit ein Höherstufungsantrag gestellt werden. In beiden Fällen erfolgt in der Regel eine neue Pflegebegutachtung.
Die über die Krankenkasse zu erreichende Pflegekasse gilt als wichtiger Ansprechpartner für alle Themen rund um Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade. Hier kann auch in Erfahrung gebracht werden, welcher Anbieter für die Pflegeberatung zugelassen ist. Bürgerservices und Pflegestützpunkte vor Ort bieten zusätzlich auch Pflegeberatungen an.
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