Nach einem Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung möchte das betroffene Versicherungsinstitut feststellen, ob und in welchem Umfang Antragsteller pflegebedürftig sind. Um sich vom gesundheitlichen Zustand eines Antragstellers einen Überblick zu verschaffen, schickt die Pflegeversicherung Gutachter zu den Antragstellern nach Hause. Bei diesem Besuch handelt es sich um die Pflegebegutachtung, bei der Gutachter sowohl Antragstellern als auch Pflegepersonen und Angehörigen verschiedene Fragen stellt und sich ein Bild über Fähigkeiten und Einschränkungen verschafft. Bei der Pflegebegutachtung achten Gutachter auch auf die Wohnsituation, den Alltag und die sozialen Kontakte. Nach einem Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades prüfen Gutachter, was sich seit der letzten Pflegebegutachtung gesundheitlich verschlechtert hat.
Bei gesetzlichen Versicherten kommt der Gutachter vom Medizinischen Dienst (MD – früher MDK). Bei privat Versicherten kommt der Gutachter von MEDICPROOF. Die Gutachter arbeiten jedoch nach gleichen Grundsätzen. In der Regel melden sich Gutachter innerhalb von drei bis vier Wochen nach Antragstellung bei der Pflegeversicherung zur Terminvereinbarung für die Pflegebegutachtung an. Die Pflegebegutachtung fokussiert sich auf die Selbstständigkeit von Antragstellern. Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden zu diesem Zweck verschiedene Lebensbereiche anhand von Modulen überprüft.
Diese Module werden vom NBA – Neues Begutachtungsassessment vorgegeben, an das sich alle Gutachter bei der Pflegebegutachtung halten müssen. Diese betreffen:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung und Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte
- Außerhäusliche Aktivitäten
- Haushaltsführung
In jedem Modul stellen Gutachter verschiedene Fragen und überprüfen Fähigkeiten oder Einschränkungen bei der Pflegebegutachtung. Es werden in jedem Modul Punkte verliehen bzw. gesammelt, die in einer unterschiedlichen Gewichtung später bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen der fünf Pflegegrade als Summe berücksichtigt werden. Hierbei gilt: Je mehr Punkte gesammelt wurden, desto höher ist später auch der Pflegegrad. Der Pflegegrad ist ausschlaggebend für den Umfang der Leistungen von den Pflegekassen.
Antragstellern wird empfohlen, sich ausreichend Zeit für die Pflegebegutachtung zu nehmen und sich sowie Pflegepersonen oder Angehörige darauf vorzubereiten. Damit ein Gutachter bei der Pflegebegutachtung die Situation richtig einschätzen kann, sollten medizinische Unterlagen, Protokolle aus dem (Pflege-) Alltag oder Auskünfte von Beteiligten zur Verfügung gestellt werden. Nach der Pflegebegutachtung richtet sich der jeweilige Gutachter mit seinem Ergebnis als Empfehlung an die Pflegeversicherung. In den meisten Fällen folgt die Pflegeversicherung dieser Empfehlung und erlässt einen entsprechenden Bescheid.