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KONTAKTPERSON

* Anrede* Herr Frau

* Vorname*

* Nachname*

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Land Deutschland Österreich Schweiz

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* Telefon 1*

Telefon 2

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BETREUER(IN)

Anforderungen an den/die Betreuer(in)

* Geschlecht weiblich männlich egal

* Deutschkenntnisse Grundkenntnisse sind ausreichend (einfache Anweisungen werden verstanden) Erweiterte Grundkenntnisse (das Verstehen ist gut, das Sprechen reicht für einfache Unterhaltung) Sind wichtig (Verstehen und Sprechen ist gut möglich)

* Raucher(in) egal nur draußen möglich ja keine rauchende Person

* Alter bis 30 ab 30 ab 40 ab 50 egal

* Führerschein und Fahrpraxis nicht benötigt gern gesehen sehr wichtig

* Fahrzeug vorhanden nein mit Automatikgetriebe mit Schaltgetriebe

* Welche Charakterzüge des/der Betreuers/Betreuerin würden am besten zur betreuten Person passen (Mehrfachauswahl) fröhlich humorvoll mitfühlend ruhig energisch gesprächig freundlich unkompliziert durchsetzungsfähig naturverbunden zurückhaltend eigenverantwortlich geduldig kräftig erfahren mütterlich liebevoll

TÄTIGKEITEN

Tätigkeiten im Haushalt

* Einkaufen nicht nötig teilweise komplett

* Kochen nicht nötig Unterstützung komplett

* Reinigung der Wohnung nicht nötig teilweise komplett

* Wäsche nicht nötig teilweise komplett

* Botengänge nicht nötig teilweise komplett

* Versorgung von Pflanzen nicht nötig teilweise komplett

* Versorgung von Tieren nicht nötig teilweise komplett

Weitere Wünsche

* Pflichtfeld

Fragen zur betreuten Person

* Wieviele Personen sollen betreut werden? eine zwei

BETREUTE PERSON

Angaben zur betreuten Person

* Anrede Herr Frau

* Vorname

* Alter (Jahre)

* Größe (cm)

* Gewicht (kg)

Krankheiten und Einschränkungen

* Es liegt eine ansteckende Krankheit vor nein ja

* wenn ja, welche:

* Es liegt eine Patientenverfügung vor unklar nein ja

* Pflegegrad wird beantragt keine 1 2 3 4 5

* An - und Auskleiden selbstständig mit etwas Hilfe nur mit Hilfe unklar muss komplett an- und ausgezogen werden andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Hygiene wäscht sich gern wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

* Morgen- und Abendtoilette unklar selbstständig muss überwacht werden mit etwas Hilfe muss Betreuer(in) vollständig übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Baden/Duschen unklar selbstständig mit Überwachung braucht Hilfe muss Betreuer(in) übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) ohne Störungen begrenzt

* Fortbewegung begrenzt durch (Mehrfachauswahl) Altersschwäche unsicherer Gang halbseitige Lähmung Querschnittslähmung Muskelschwund Beinamputation Knieprobleme Oberschenkelhalsprobleme Demenzfolgen Arthrose Osteoporosefolgen Wirbelsäulenprobleme Übergewicht Erschöpfung Parkinsonsteifheit unklar andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Aufstehen und Hinsetzen mit etwas Hilfe (Hand reichen u.a.) benötigt Hilfe, hat aber eigene Kräfte steht nicht mehr selbstständig, muss gehoben/gestützt werden bettlägerig selbstständig unklar andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Hilfsmittel (Mehrfachauswahl) Treppenlift Pflegebett Haltegriffe im Bad verstellbarer Sessel Toilettensitzerhöhung Aufstehhilfe Rollator Gehbock Rollstuhl ohne Motor Hebelifter (mit Tragetuch) Toilettenstuhl sind noch nicht organisiert Rollstuhl mit Motor andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Blasenentleerung (Mehrfachauswahl) unklar selbstständig muss erinnert werden Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette Hilfe beim Setzten und Aufstehen Einlagen zur Sicherheit Windeln zur Sicherheit volle Blaseninkontinenz und Windeln Katheter vorübergehend auf Katheter angewiesen Urinalkondom Dialysepatient selbständiger Toilettengang wegen Demenz nicht möglich Urinflasche / Bettpfanne notwendig andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Darmentleerung (Mehrfachauswahl) unklar selbstständig muss erinnert werden Hilfe beim Aus- und Anziehen auf der Toilette Hilfe beim Setzten und Aufstehen Hilfe beim Saubermachen Windeln zur Sicherheit volle Darminkontinenz und Windeln Darmstomapatient chronische Verstopfung chronischer Durchfall Schmutztendenz wegen Demenz Bettpfanne notwendig andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) Babyfon Hausnotruf Kamera Bewegungsmelder keine andere

* Wenn andere, bitte eingeben

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

* Soll Pflegedienst weiter kommen ja nein

Wenn ja, für welche Aufgaben

Ansprechpartner Pflegedienst

* Ernährung (Mehrfachauswahl) isst selbstständig Essen muss klein geschnitten werden muss gefüttert werden Essen muss püriert werden Magensondenernährung Porternährung Schluckprobleme Getränkeaufnahme überwachen unklar andere

* Wenn andere, bitte eingeben

Diät - Ernährungsgewohnheiten

* Sehen ganz gut ohne Sehhilfe schlecht sieht wenig Blindheit

* Sprechen (Mehrfachauswahl) ohne Störungen spricht mit Dialekt spricht undeutlich Aphasie begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

* Hören ganz gut ohne Hörgerät sehr schlecht man muss laut und deutlich sprechen fast taub taub wegen Demenz schwierig zu beurteilen

* Verständigungsmöglichkeit ganz gut manchmal gestört, je nach Tagesform leichte Verwirrung starke Verwirrung eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis wegen Demenz aggressiv fast keine wegen tiefer Demenz andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) freundlich ruhig lieb aktiv depressiv misstrauisch gesprächig ängstlich Kontrolltyp friedfertig distanziert leicht erregbar andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Lieblingsbeschäftigungen (Mehrfachauswahl) Garten Gesellschaftsspiele Fernsehen selbst lesen singen Musik spielen Musik hören Kochen Ordnung halten stricken Unterhaltungen Spaziergänge telefonieren Ausgehen (Cafe - Restaurant) in die Kirche gehen Haustiere Familie oder Freunde besuchen - empfangen andere

* Wenn andere, bitte eingeben

BETREUTE PERSON 2

Angaben zur betreuten Person 2

* Anrede Herr Frau

* Vorname

* Alter (Jahre)

* Größe (cm)

* Gewicht (kg)

Krankheiten und Einschränkungen

* Es liegt eine ansteckende Krankheit vor nein ja

* wenn ja, welche:

* Es liegt eine Patientenverfügung vor unklar nein ja

* Pflegegrad wird beantragt keine 1 2 3 4 5

* An - und Auskleiden selbstständig mit etwas Hilfe nur mit Hilfe unklar muss komplett an- und ausgezogen werden andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Hygiene wäscht sich gern wäscht sich ungern (krankheitsbedingt)

* Morgen- und Abendtoilette unklar selbstständig muss überwacht werden mit etwas Hilfe muss Betreuer(in) vollständig übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Baden/Duschen unklar selbstständig mit Überwachung braucht Hilfe muss Betreuer(in) übernehmen übernimmt Pflegedienst Körperpflege im Bett andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Allgemeine Mobilität (Fortbewegung) ohne Störungen begrenzt

* Wenn andere, bitte eingeben

* Überwachungssysteme (Mehrfachauswahl) Babyfon Hausnotruf Kamera Bewegungsmelder keine andere

* Wenn andere, bitte eingeben

Wurde ein Pflegedienst beauftragt - für welche Tätigkeiten und wie häufig

* Soll Pflegedienst weiter kommen ja nein

Wenn ja, für welche Aufgaben

Ansprechpartner Pflegedienst

* Wenn andere, bitte eingeben

Diät - Ernährungsgewohnheiten

* Sehen ganz gut ohne Sehhilfe schlecht sieht wenig Blindheit

* Sprechen (Mehrfachauswahl) ohne Störungen spricht mit Dialekt spricht undeutlich Aphasie begrenztes Sprechvermögen wegen Demenz

* Hören ganz gut ohne Hörgerät sehr schlecht man muss laut und deutlich sprechen fast taub taub wegen Demenz schwierig zu beurteilen

* Wenn andere, bitte eingeben

* Charaktereigenschaften (Mehrfachauswahl) freundlich ruhig lieb aktiv depressiv misstrauisch gesprächig ängstlich Kontrolltyp friedfertig distanziert leicht erregbar andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Pflichtfeld

WICHTIGE FRAGEN

Wichtige Fragen für die Betreuungskraft

* Freizeitausgleich und Pausen nach Absprache

* Nächtlicher Schlafrhythmus gestört Nein
Ja

Unterkunft der Betreuungskraft

* Zimmer ca. qm

* Ausstattung

* Toilette eigene Nutzung gemeinsame Nutzung

* Bad/Dusche eigene Nutzung gemeinsame Nutzung

Andere Informationen zur Unterkunft

* Telefonate Mitbenutzung des Telefons ist möglich Mitbenutzung des Telefons ist nicht möglich unklar anders

* Wenn anders, bitte eingeben

* Telefon Flatrate nach Polen nein ja wird beantragt

Günstige Vorwahl nach Polen

* Internet WiFi Stick Kabel wird installiert keine Möglichkeit zur Installation

* Haustiere nein ja

* Wenn ja, welche

* Fahrrad nein ja

ORGANISATORISCHE FRAGEN

* Betreuungsdauer langfristig steht noch nicht fest andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Ab wann soll die Betreuung stattfinden

* Wohnen noch weitere Personen im Haushalt der betreuten Person(en), die nicht betreut werden? nein ja

* Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz, um welche Person(en) es sich handelt

* Ansprechpartner für Betreuungskraft vor Ort nein ja

* Wenn nein, wie weit wohnen die Familienmitglieder entfernt?

* Wenn ja, wer? Ehemann/Lebenspartner Ehefrau/Lebenspartnerin Sohn/Tochter alleinstehend Sohn/Tochter mit Familie andere

* Wenn andere, bitte eingeben

Betreuungsadresse

* PLZ

* Ort

* Land Deutschland Österreich Schweiz

* Wohnart Einfamilienhaus Wohnung in Mehrfamilienhaus Wohnung in Wohnblock andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Garten vorhanden nein kleiner Wiesen- und Blumengarten nur Wiese Obst- und Gemüsegarten andere

* Wenn andere, bitte eingeben

* Einkaufsmöglichkeiten (Mehrfachauswahl) Geschäfte sind gut zu Fuß zu erreichen Betreuer(in) kann mit dem Fahrrad fahren Betreuer(in) kann mit dem Auto fahren man fährt mit öffentlichen Verkehrsmitteln man fährt im Auto mit Betreuten als Fahrer man fährt im Auto mit Familienmitgliedern Einkäufe werden geliefert anders

* Wenn anders, bitte eingeben

Anderes Hauspersonal

* Rauchen im Haus Nichtraucherhaushalt betreute Person raucht Familienmitglieder rauchen im Haus es wird nur draußen geraucht

* Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? durch Empfehlung Zeitungsanzeige Flyer / Plakat Google-Suche Sonstiges

* Durch Empfehlung von wem?

Zeitungsanzeige, welche?

Flyer / Plakat, wo?

Wenn anders, bitte eingeben

Einverständniserklärung

* Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Unternehmengruppe (CareWork Seniorenhilfe Deutschland GmbH, SHD Dortmund GmbH, SHD Sp. z o.o., Carework24 Group Sp. z o.o. und CareWork Sp. z o.o. Sp. k.) für die Zwecke der Erstellung eines Angebots zur Erbringung von Betreuungsleistungen durch entsendete Betreuungskräfte und BH-Unternehmer verbunden mit der Suche und Vorstellung dieser für die von mir genannte/n Betreuungsperson/en zu und erkläre mich mit der Zusendung von Angeboten per Post, E-Mail und der telefonischen Beratung einverstanden. ja

* Ich bin einverstanden, dass meine und die des Betreuungsbedürftigen personenbezogenen Daten zur Kontaktaufnahme für ein kostenloses Beratungsgespräch und eine Angebotserstellung bei Bedarf auch an Geschäftspartner und BH-Unternehmer weitergegeben und durch diese verarbeitet werden. ja

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