Die Voraussetzungen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind im SGB XI (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) genauer geregelt. Danach ist jemand pflegebedürftig, wenn körperliche, psychische oder geistige Beeinträchtigungen, Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig bewältigt oder kompensiert werden können und aus diesen Gründen fremde Hilfe benötigt wird.
Heute wird Pflegebedürftigkeit also nicht mehr daran gemessen, wie umfangreich eine Erkrankung oder Behinderung ausgeprägt ist. Ausschlaggebend ist die (noch) vorhandene Selbstständigkeit. Beeinträchtigung müssen dauerhaft; mindestens aber über sechs Monate bestehen.
Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einteilung in einen der fünf Pflegegrade erfolgt nach Beantragung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Entscheidend für Umfang und Höhe der Pflegeleistungen ist der jeweilige Pflegegrad. Deshalb werden bei gesetzlich Versicherten die Gutachter des MD (Medizinischer Dienst) und bei privat Versicherten von Medicproof zu den Antragstellern geschickt, um eine Pflegebegutachtung durchzuführen.
Pflegebegutachtung in sechs Modulen
Die Gutachter sind an das NBA – Neues Begutachtungsassessment gebunden. Nach diesem werden verschiedene Lebensbereiche in sechs Modulen auf Selbstständigkeit, Fähigkeiten und Beeinträchtigungen sowie den jeweiligen Umfang überprüft.
In jedem Modul werden anhand eines Fragenkatalogs verschiedene Kriterien begutachtet. Jedes Modul bewerten die Gutachter in Bezug auf die Selbstständigkeit und die festgestellten Beeinträchtigungen mit einem Gesamt-Punktewert. Hierbei gilt der Grundsatz: Je ausgeprägter sich die Einschränkungen in der Selbstständigkeit darstellen, desto höher fällt auch der Punktewert aus. Die gesamte Begutachtung setzt den Fokus auf die Alltagskompetenz. Maximal können 100 Punkte erreicht werden.
Die Gewichtung der Punkte
In jedem der sechs Module werden bei der Pflegebegutachtung Punktewerte berechnet. Für die Ermittlung der Gesamtpunktzahl müssen die Punkte jedoch noch einmal unterschiedlich gewichtet werden.
Auch für die Gewichtung gibt es eine vorgegebene Systematik. Durch das Gewichtungssystem wird beispielsweise gewährleistet, dass das wichtige Modul der Selbstversorgung durch eine Gewichtung von 40 % am stärksten in die Punkteberechnung eingeht. Das später daraus resultierende Ergebnis bestimmt die Gesamtpunktzahl und damit den Pflegegrad.
Die Gewichtung erfolgt wie folgt:
- 1 – Mobilität 10 %
- 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15 %
- 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15 %
- 4 – Selbstversorgung 40 %
- 5 – Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen 20 %
- 6 – Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 15 %
Eine Besonderheit gilt für Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen). Hier wird nur das Modul mit der höchsten Punktzahl mit 15 % gewichtet und berücksichtigt. Eine gleichzeitige Berücksichtigung beider Module ist nicht vorgesehen.
Die Gewichtung der Punkte bei der Pflegebegutachtung soll einzelnen Modulen eine größere Bedeutung bei der pflegerischen Versorgung zukommen lassen.
Zusätzliche Module für Beratung und Planung
Bei der Pflegebegutachtung ermitteln die Gutachter mit Modul 7 (außerhäusliche Aktivitäten) und Modul 8 (Haushaltsführung) zahlreiche Kriterien in anderen Bereichen, die nicht in die Einstufung in einen Pflegegrad einfließen.
Die Ergebnisse aus diesen Modulen sollen Pflegeberatern bei der Pflegeplanung helfen. Beratende nutzen die Begutachtungsergebnisse als Grundlage für Angebote und Sozialleistungen, damit individuelle Versorgungspläne errichtet werden können.
Nach der Begutachtung
Nach dem Termin zur Pflegebegutachtung erstellt der jeweilige Gutachter das Gutachten und übermittelt es der Pflegeversicherung. Die Pflegeversicherung gibt dann dem Antrag statt oder lehnt diesen ab. In dieser Entscheidung wird auch die Einstufung in den Pflegegrad mitgeteilt.
Oft wird das Pflegegutachten dem Bescheid der Pflegeversicherung nicht direkt beigelegt. Es kann jedoch bei der Pflegeversicherung angefordert werden, um es beispielsweise prüfen zu können. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn der Bescheid der Pflegeversicherung mittels Widerspruch angefochten werden soll. Ein Widerspruch kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheides eingelegt werden. Nach dem Widerspruch kann es sein, dass erneut eine Pflegebegutachtung in Auftrag gegeben wird.
