Die Definition der Pflegebedürftigkeit kann dem SGB XI, also dem Sozialgesetzbuch, entnommen werden. Die §§ 14 und 15 SGB XI geben vor, wann ein Mensch pflegebedürftig ist.
Darüber hinaus ergibt sich aus dem Gesetz, wie eine Pflegebedürftigkeit festgestellt und beurteilt wird. Hieraus resultieren letztendlich auch die Ansprüche gegenüber der Pflegeversicherung bzw. der Pflegekasse.
"Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen." (Auszug, § 14 SGB XI., Stand: 2019)
Entscheidungsträger ist die letztendlich die Pflegeversicherung. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt auf Antrag. Nach Antragseingang wird bei gesetzlich Versicherten eine Begutachtung durch den MDK in Auftrag gegeben. Bei privat Versicherten meldet sich MEDICPROOF als begutachtende Stelle beim Antragsteller. Als Experten des Gesundheitswesens sind die Gutachter an Richtlinien gebunden. Dies gilt insbesondere seit dem 01.01.2017 und der Einführung der neuen Pflegegrade.
NBA – Neues Begutachtungsassessment
untersucht sechs Lebensbereiche
Bei der Begutachtung wird seit 2017 das Ausmaß, in dem sich Pflegebedürftige noch selbst und ohne fremde Hilfe versorgen können, berücksichtigt. Statt nur auf körperliche Gebrechen und Krankheiten Rücksicht zu nehmen, basiert das mit NBA abgekürzte Neue Begutachtungsassessment auf der noch erhaltenen Selbstständigkeit. Die Gutachter schauen also in den sechs nachfolgenden Lebensbereichen genau hin:
1. Mobilität
Hier überprüfen die Gutachter, ob der Pflegebedürftige noch beweglich ist: Wie sieht es mit dem Treppensteigen aus? Kann sich der Pflegebedürftige noch alleine innerhalb seines Wohnumfeldes fortbewegen? Wie klappt es mit dem Aufstehen oder Zubettgehen?
2. Kommunikative und kognitive Fähigkeiten
Bei diesem Modul schätzen die Gutachter die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen durch die Gesprächsführung ein: Kann der Pflegebedürftige mich verstehen und mit mir reden? Ist eine räumliche und zeitliche Orientierung vorhanden? Unterhält sich der Pflegebedürftige mit anderen Menschen?
3. Psychische Problemlagen und Verhaltensweisen
In diesem Bereich erfragen die Gutachter, ob beispielsweise Angstzustände oder Aggressionen beim Pflegebedürftigen auftreten: Ist der Pflegebedürftige unruhig in der Nacht? Können ohne Einwand alle pflegerischen Maßnahmen beim Pflegebedürftigen durchgeführt werden?
4. Selbstversorgung
Bei diesem Modul bringen die Gutachter in Erfahrung, inwieweit sich der Pflegebedürftige noch selbst versorgen kann: Wird Hilfe beim Waschen oder Anziehen benötigt? Wer bereitet die Mahlzeiten zu? Klappt es noch mit dem Toilettengang?
5. Umgang mit therapie- und krankheitsbedingten Belastungen
In diesem Bereich fragen die Gutachter gezielt nach den gesundheitlichen Einschränkungen des Pflegebedürftigen: Werden notwendige Medikamente eigenständig eingenommen? Kann der Pflegebedürftige selbst seinen Blutzucker messen? Schafft es der Pflegebedürftige mit seinem Rollator selbst zum Arzt?
6. Gestaltung von sozialen Kontakten und dem Alltagsleben
In diesem Modul fragen die Gutachter nach dem normalen Tagesablauf: Trifft sich der Pflegebedürftige mit Bekannten und Freunden? Was macht der Pflegebedürftige in seiner Freizeit? Wer kommt regelmäßig zu Besuch? Wie kommt der Pflegebedürftige zu seinem Seniorentreffen?
Zusätzlich befragen die Gutachter den Pflegebedürftigen noch in Bezug auf die nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit maßgeblichen Module 7. zu außerhäuslichen Aktivitäten und 8. zur Haushaltsführung. Dies erfolgt vor dem Hintergrund, dass die Pflegeberater die sich hieraus ergebenden Information zum Anlass für weitere Beratungen in Bezug auf Sozialleistungen und Versorgungspläne nehmen können.
Ansonsten vergeben die Gutachter bei jedem einzelnen Modul Punkte, die später addiert werden. Aus dieser Gesamtpunktzahl wird dann sowohl die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie die Einstufung in einen Pflegegrad entschieden.
Einstufung in einen Pflegegrad
Nach der Begutachtung wird das Ergebnis an die Pflegeversicherung geschickt, die in der Regel den Empfehlungen der Gutachter entsprechen. Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt nach folgenden Bemessungskriterien:
Punkte | Beeinträchtigungen | Pflegegrad |
12,5 – < 27 | Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 1 |
27 – < 47,5 | Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 2 |
47,5 – < 70 | Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 3 |
70 – < 90 | Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 4 |
90 – 100 | Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit | 5 |
Je nach Pflegegrad haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflegeleistungen aus der Pflegeversicherung.
Kurzüberblick Pflegeleistungen
Die Pflegeleistungen der Pflegeversicherung sind Leistungen, auf die Pflegebedürftige nach einer Überprüfung des tatsächlichen Bedarfs nach Anerkennung des individuellen Pflegegrades Anspruch haben. Je nach Leistung kommen diese dem Pflegebedürftigen selbst, seinen pflegenden Angehörigen oder professionellen Pflegekräften und -einrichtungen zugute.
Je nach Pflegegrad haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf monatlich von der Pflegekasse auszuzahlendes Pflegegeld. Pflegegeld wird dann gezahlt, wenn Pflegebedürftige zu Hause von Angehörigen, Freunden oder privaten Personen betreut und gepflegt werden. In der Regel geben die Pflegebedürftigen dieses Geld an ihre pflegenden Angehörigen weiter, um ihren Aufwand zu entschädigen. Das Pflegegeld wird übrigens nicht versteuert.
Ebenfalls nach dem jeweiligen Pflegegrad haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf Pflegesachleistungen, sofern sie sich von ambulanten Pflegediensten zu Hause betreuen und pflegen lassen. Ihre Vergütungen rechnen die ambulanten Pflegedienste dann unmittelbar mit der Pflegekasse ab. Wird der monatliche Anspruch auf diese Pflegesachleistungen nicht ausgeschöpft, so kann er bis zu 40 % auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen wie Haushaltshilfen, Alltagsbegleiter oder Demenzbetreuer übertragen werden. Voraussetzung hierfür ist, dass der jeweilige Dienstleister bei der Pflegekasse auch als solcher zugelassen ist.
Einige Leistungen der Pflegekasse können miteinander kombiniert oder übertragen werden. Zusätzlich kommen Leistungen für die Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege und natürlich die stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim in Betracht. Auch Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel oder ein Hausnotrufsystem werden bis zu einem gewissen Betrag von der Pflegekasse erstattet. Und wenn zur häuslichen Pflege die Wohnung oder das Haus des Pflegebedürftigen (behindertengerecht) umgebaut werden muss, können auch hierfür einmalig Zuschüsse bis zu 4.000,00 € beantragt werden.
Nicht zuletzt sollten alle Pflegebedürftige von den zwei kostenfreien Beratungsbesuchen der geschulten Fachkräfte der Pflegeversicherung Gebrauch machen. Bei diesen Beratungsgesprächen werden praktische Tipps zur Betreuung und Pflege oder aber auch zur Förderung von Wohnraumanpassungen vermittelt.
Detaillierte Informationen zu Pflegegraden und den entsprechenden Leistungen finden Sie in der Leistungsübersicht der CareWork.
